1、王守慧 江苏省肿瘤医院护理部副主任，副主任护师，中国医疗保健国际交流促进会护理分会委员，江苏省老年学学会肿瘤康复专业委员会常委，江苏省护理学会基层护理专业委员会副主任委员，江苏省肿瘤科质控中心癌痛规范化治疗专家组成员；三级公共营养师，北京大学医学部护理管理 EMBA研修，首届姑息治疗与临终关怀社会工作者资格培训证书；聘为 CPAI疼痛管理学院护理学院讲师。从事肿瘤护理 32年，有丰富的临床经验，擅长静脉通路护理、肿瘤内科化疗护理、癌痛护理等 江苏省癌痛规范化治疗病房创建 培训材料 护理部 分 江苏省肿瘤医院 王守慧 内容提要 癌痛规范化治疗病房护理质控标准 癌痛患者护理操作流程 癌痛患者宣教
2、癌痛患者随访 “有很多次，我怎么也写不下去了，身体的痛楚是如此的强烈，我必须 不停地转换姿势 ，而每换个姿势，身体上各种部位的疼痛要持续十来分钟才能平静，十来分钟后我又觉得需要下一次新的挪动来让我的身体感觉更舒服一点” 死亡日记陆幼青 疼痛 ！ “我是痛死的！” 一个癌症患者的临终遗言 “那种 疼痛无语言状 ，一会儿像有刀子在肚子里割，一下一下，痛得入心入肺，一会儿又像有千万条虫子钻进了身体，又麻又酸。死亡只是一瞬间，而疼痛却是没完没了。说实在的，我真的不怕死，但我却受不了疼。” 在“ 它 ”的折磨下 温驯的人变得暴躁 坚强的人变得懦弱 优雅的人变得歇斯底里 疼痛是第五生命体征，需要持续关注！
3、 癌痛 是 一定能够控制的！ 癌痛需要尽早控制！ 癌痛需要“全人、全家、全程、全队”照顾！ 护理人员全程参与癌痛管理 全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念 定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高（即： 就是希望患者在一个合理的时机选择一个合理的手段） 从诊断治疗副作用处理随访生命终结，制定系统长期的规范方案，终生在医生指导下进行治疗随访 全程管理的概念 9 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 导致患者自杀的重要原因之一 加速肿瘤的发展 （影响睡眠、食欲下降、免疫力下降） 癌痛对患者的影
4、响 癌痛全程管理是必要的 护士在癌痛管理中的作用 癌痛状态 评估者 权益 维护者 教育者 指导者 专业人员 协作者 镇痛措施 落实者 癌痛现状、镇痛效果、不良反应 遵医嘱给药、非药物镇痛技巧 沟通癌痛评估结果、护理配合、建议会诊、医患桥梁 疼痛及治疗方面的教育、解除顾虑、提高依从性 保证和促进疼痛控制的质量及安全 江苏省“癌痛规范化治疗病房”质控督导表 （三级医院） 延续性护理 评估 实施 镇痛 观察 记录 健康 教育 癌痛患者护理操作流程 贯穿治疗全过 程和疗效判断 癌痛筛查 作标识 评估内容 年龄 、性别、基本病情、治疗 史 用药史、过敏史、不良反应史 疼痛发作强度、持续时间 疼痛病因、部
5、位及范围、性质 对生活质量影响、对疼痛认识、合作能力 心理、精神、家庭及社会支持 癌痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则 常规评估 主动询问（就诊 /入院） 列入护理常规 鉴别爆发痛的原因 病理性骨折、脑转移、感染或肠梗阻等 发生爆发痛随时评估 镇痛治疗过程 疼痛 评分 4分 至少 每天或 4 8小时评估 一次 （清醒状态） 镇痛措施后： 静脉注射镇痛药后 15分钟再评估 肌肉 /皮下注射 镇痛药后 30分钟再评估口服镇痛药 /非药物 镇痛措施后 60分钟 疼痛 评分 3分 每天评估 一次 18 量化评估 根据主诉疼痛程度分级法（ VRS） 数字分级法（ NRS） 疼痛强度评分
6、Wong-Baker 脸评分法 采用量化评分法便于从不同的角度来定量和定性诊断癌痛，实现精确评估从而为癌痛治疗提供 基础 癌症疼痛诊疗规范（ 2011年版），卫生部医政司 评估工具 全面评估 既往史 家庭及社会支持 心理精神 重要器官功能 止痛治疗情况 疼痛发作情况 疼痛病因及类型 患者于 2011年 12月开始出现无明显诱因的 持续性腹部胀痛，放射到背部 ，无伴恶心、呕吐、发热、腹泻等，在外院未得到明确诊断， 服用奥施康定 10mg、 Q12h，疼痛得到较好缓解； 2012年 8月，患者出现 疼痛加重， 外院 8月 23日 CT示肝占位性病变伴腹腔淋巴结肿大； 2012年 9月 10日在我院
7、 B超引导下行腹腔穿刺活检，病理示：低分化腺癌；现为进一步治疗入住我科，起病以来，精神稍疲倦，食欲尚可，小便正常，偶有 便秘 ，体重下降约 7kg 既往史： DM史 8年，长期口服拜糖平；有“乙肝”病史 个人史：原籍生长，嗜烟 40Y，约 1包 /天，不嗜酒 婚育史：已婚，育有 2子 2女，配偶及子女体健 护理评估 ： （基本信息略） 自诉： 上腹痛，牵连到背部， NRS评分为 5， 长期服用 奥施康定 10mg、 Q12h， 过去 24小时最痛评分为 8， 坐着、躺着、用暖水袋敷着、按摩都不缓解，昨晚 11点自行 加服了奥施康定 10mg后睡到今早 4点， 4天 无解大便 。疼痛的感觉腹部是
8、 胀痛 ，背部是 酸痛 ， 无针刺样、麻木样、烧灼感，过电的感觉 血生化 ： 转氨酶高 ， A/G比例失调，血糖高 该患者的疼痛病因主要是肿瘤的直接侵犯引起的，包括躯体性和内脏性疼痛，暂且没有神经病理性疼痛的表现 主诉疼痛是酸胀性，没有其他加重或缓解的因素（药物除外），中重度疼痛 主诉长期口服奥施康定 10mg Q12h，曾经最痛评分为 8分，自行加服奥施康定10 mg有所缓解，服用止痛药物之后有较明显的疲倦感，并出现便秘，饮用肠清茶缓解便秘。 通过对患者的各项检查结果的分析： 目前主要存在肝脏功能的受损， 血糖控制不好， 需要进一步的关注 通过与患者交谈、观察、使用（ SAS）（ SDS）量
9、表评定显示患者目前无焦虑；有轻度的抑郁，对治疗抱有较大希望，但缺少对自己的健康状况的正确理解，详细情况略 患者入院前仍坚持做司机的工作，四个子女已出来工作，家里没有其他的经济负担，患者个性较强，在家里占据主导地位。 评估结果：显示患者有较好的家庭及社会支持，但仍较担心治疗疾病所带来的经济问题 既往有“乙肝”病史； DM史 8年，长期口服拜糖平； 吸烟 史较长，未戒烟 实施镇痛 告知 ：患者及家属疼痛是可以缓解、疼痛治疗的重要性及治疗期间注意事项和心理护理；疼痛时需告知护士、评分 4 分及时汇报医生处理，医、护、患共同使用的评估工具 核对 ：医嘱、患者、止痛药物用法及剂量 实施 药物：运用“三阶
10、梯止痛原则”，按时正确给药，如未缓解则再重新评估告知医生调整 非药物：安慰解释、分散注意力、休息、物理疗法如冷、热、理疗、针灸、按摩等 三阶梯镇痛方案及原则 非甾体类抗炎药物 （ NSAID） 弱 阿片类 药物 非甾体类抗炎药物 强 阿片类 药物 非甾体类抗炎药物 疼痛消失 轻度 疼痛 中度 重度 如能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等 口服给药 是主要的，首选无创给药途径，是治疗癌痛的优势 简单、经济、方便、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性
11、 不易成瘾、不易耐药 患者依从性高，利于长期服药 按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔 12小时一次，无论给药当时病人是否有疼痛发作 而不是按需给药 保证疼痛连续缓解 个体化给药 对麻醉药品敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量 注意具体细节 密切观察患者用药效果及不良反应 尽可能减少药物不良反应 提高止痛治疗效果 从小剂量开始 最适药物最适剂量 观察与记录 严密观察药物疗效、不良反应等，出现呼吸抑制则暂停此药，通知医生处理，并做好记录 癌痛干预后再次评估疼痛情况 出现不良反应，告知医生、协助处理，做好记录 使用药物后疼痛未缓解，告知医生及时处理 记录疼痛时间、部位、性质、评分、疼痛时伴随的症状与体征、活动情况（使用疼痛护理单） 健康宣教 鼓励患者主动描述疼痛的程度 止痛治疗重要，忍痛对患者有害无益 吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，成瘾现象极为罕见。 安全放置 密切观察疗效和药物不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施 多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整药物剂量、方案
