1、川北医学院 附属医院心血管内科哈磊,心电图检查,心电图定义,心脏机械性收缩之前，心肌先发生电激动。心肌的电激动通过人体传布全身，在身体的表面不同部位产生【电位差】。把身体表面变动的电位，通过电极、导联线传输给心电图机记录下来，即是【心电图】。【临床心电图学】就是分析心电图，并结合其他临床资料，给以适当的心电图诊断，以辅助临床诊断的一门学科。,心电图的基本概念,临床应用,1、心电图对心律失常、传导阻滞，有肯定诊断价值。其它检查无法替代。 2、心电图对心肌梗死的诊断、分期、演变、定位是确诊心肌梗死的依据。 3、心房、心室肥大、冠心病心肌缺血、心肌病、心包疾病、电解质紊乱，心电图均可发生改变。虽然特
2、异性较前面1、2两点差一些，但仍然是临床医生，诊断和治疗疾病的有力佐证和重要的参考资料。,4、心电图在各级医院还被广泛应用于：重症病人的心电监护、危重病人的抢救过程、手术前的心脏常规检查、手术中的麻醉、手术中的心脏监护、临床观察各种药物对心脏产生的影响等等。 5、心电图及心电监测，在医疗之外，还被用于航天、登山、飞行员、运动员等特殊职业的检测与监护过程。,临床应用,心电图机 和 导联线,临床应用,临床常见心电图设备,一.心肌细胞的除极与复极,1.心肌细胞的极化排列,心肌细胞膜为【半透膜】。在静息状态下，心肌细胞膜外带正电荷，膜内带同等数量的负电荷，称为【静息电位】。这种“内负外正”的稳恒状态就
3、称【极化状态】，此时心肌细胞无电位变化。,心电图形成原理,一.心肌细胞的除极与复极,2.心肌细胞的除极过程,当心肌细胞受到刺激，细胞膜的通透性发生改变，称之为【动作电位】。膜外阳离子，主要是Na+的内流，心肌细胞两端出现电位差，称为【电偶】。正电荷称【电源】，负电荷为【电穴】，二者产生电流。电流的方向由电源流向电穴，这个过程称为【除极】。,心电图形成原理,一.心肌细胞的除极与复极,随着心肌细胞的除极，细胞膜内外“内负外正”的【极化状态】就发生了交换。 此时细胞膜内外分别聚集相同数量的正、负电荷，也就是 “内正外负”，细胞膜内外的电位差消失，无电流存在，这就称为【除极状态】，此时，探查电极则【记
4、录为一平线】,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,除极状态,心电图形成原理,一.心肌细胞的除极与复极,3、心肌细胞的复极过程 除极之后，由于心肌细胞的离子代谢作用，心肌细胞要恢复到最初的极化状态，此过程称之为【复极】。先除极完毕的先复极，心肌细胞膜外逐渐聚集正电荷。没有复极的一端膜外仍然带负电荷。这样，复极端为电源，未复极端为电穴，二者再次形成电偶，产生电流。复极完毕，整个心肌细胞又恢复到极化状态，电偶消失，无电流产生，此时，探查电极【再次描记为一平线】,心电图形成原理,一.心肌细胞的除极与复极,3、心肌细胞的复极过程,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,+ + + +
5、 + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,小结： 1）心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负 2）心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正 3）面对正极，描出向上的波 4）面对负极，描出向下的波,心电图形成原理,一.心肌细胞的除极与复极,4、心肌细胞除极、复极与波形的关系,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,心电图形成原理,二.
6、心脏的传导系统,1、激动起源和传导,心电图形成原理,二.心脏的传导系统,2、心肌细胞电生理特性 1）自律性（传导系统的细胞属于自律 性细胞，而心房肌和心室肌细胞属于 非自律性细胞），其自律性的高低依 次为窦房结（60-100次/分）、房室结 （50-60次/分）、浦氏纤维（30-40次/分） 2）兴奋性：兴奋性的高低依次为窦房结、房室结、心肌细胞 3）传导性：传导性的快慢依次为浦氏纤维、心室肌、房室结（需0.12s，故又称生理性延迟）,心电图形成原理,三.心电图导联,（一）导联的连接 1、标准导联： 导联-左手连接正极，右手连接负极 导联-左脚连接正极，右手连接负极 导联-左脚连接正极，左手连
7、接负极,心电图形成原理,三.心电图导联,（一）导联的连接 2、肢体导联： avR导联-右手连接正极，左手和左脚通过中心电端连接负极 avL导联-左手连接正极，右手和左脚通过中心电端连接负极 avF导联-左脚连接正极，右手和左手通过中心电端连接负极,心电图形成原理,三.心电图导联,（一）导联的连接 3、胸前导联： V1:胸骨右缘第4肋间 V2:胸骨左缘第4肋间 V3:V3、V4连线中点 V4:右锁骨中线与第5肋间交界处 V5:V5与腋前线交界处 V6:V5与腋中线交界处,心电图形成原理,疑有右室肥大、右位心或特殊部位心肌梗死。可以在常规12个导联之外，再添加若干导联，如：V3RV5R 、V7V9
8、。 右胸导联V3RV5R ，位置在右胸前与V3V6轴对称的部位； V7: 导联在左腋后线与V4水平线相交处 V8：左肩胛线与V4导联水平线相交处,特殊导联,心电图形成原理,P,Q,R,S,T,U,P-R间期,Q-S间期,Q-T间期,P-R段,S-T段,心电图形成原理,P波（P wave）：最早出现的幅度很小的波，称为P波。是【心房除极】产生的波。反映心房的电激动过程电位和时间的变化。,心电图形成原理,P-R段：P波结束后到最高大的QRS波开始的一段，称为P-R段。,心电图形成原理,PR间期：P波开始到QRS开始的距离，称为PR间期。代表心房开始除极至心室开始除极的时间。,心电图形成原理,QRS
9、波群：PR段结束后，出现的幅度最高，最大的综合波，称为QRS波。反映【左右心室除极】全过程。,心电图形成原理,QRS波群的命名第一个负向的波，称Q波 第一个出现的正向波，称R波 R波之后出现的负向波，称S波 S波之后再次出现的正向波，称R波 整个QRS均呈负向波时，称QS波。,心电图形成原理,qRs,qR,Rs,Qr,QS,rS,rsR,心电图形成原理,S-T段：QRS波群后的水平段称为ST段。反映【心室早期复极过程】电位和时间的变化。,心电图形成原理,T波：ST段结束后出现的较高、较宽的圆钝波，称为T波。反映晚期心室复极过程电位的变化。,心电图形成原理,QT 间期：从QRS波群起点到T波终点
10、的时间；称为QT间期。它反映【心室除极和复极的总过程】和时间。,心电图形成原理,五.心电向量与心电向量环,1、心电向量：是由心肌细胞除极时生物电流所产生的瞬间综合量，故称心电向量 2、心电向量环：心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极；,心电图形成原理,五.心电向量与心电向量环,1、心室除极过程模式图,心电图形成原理,五.心电向量与心电向量环,QRS向量环,心电图形成原理,五.心电向量与心电向量环,2、小结 心室除极可人为的分成四个阶段 （
11、1）室间隔除极（0.01-0.02s） （2）左右心室同时除极（0.02-0.04s） （3）左心室大部分除极（0.04-0.06s） （4）左室底部除极（0.06-0.08s） 从而形成一个闭合的心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波,心电图形成原理,前面介绍过心电向量的概念。心脏是立体器官，把心脏每一瞬间除极复极产生的心电向量，连接起来，就形成了一个具有方向、大小、时间顺序的、三维空间的心电向量环。,心电向量环,心电图形成原理,六.心电向量环与心电图的关系,把心脏除极复极，所形成的【空间心电向量环】，分别投射到【背面】和
12、【水平面】两个平面，就形成了【额面】和【横面】的 【平面心电向量环】。,心电图形成原理,六.心电向量环与心电图的关系,（一）第一次投影,心电图形成原理,QRS向量环在三个平面上投影的示意图,六.心电向量环与心电图的关系,（二）第二次投影 1、QRS向量环与QRS波的关系 （1）额面向量环在额面导联的投影,心电图形成原理,心房激动时，把各瞬间具有不同大小、方向的向量，连接起来形成的环，称P环。 心室激动时，把各瞬间具有不同大小、方向的向量，连接起来形成的环，称QRS环。 心室电激动恢复期，把各瞬间具有不同大小、方向的向量，连接起来形成的环，称T环。,六.心电向量环与心电图的关系,心电图形成原理,
13、PQRST环的水平面投影（横面）,心电图形成原理,心电图其实就是三维空间的心电向量环，经过第二次投影所产生的曲线图形 。 心电图波的形态主要取决于平面向量环投射在各导联轴正负侧的出现顺序 , 而波幅的大小主要取决于在各导联轴上投影的长度。 同一个心电向量环在不同导联上投影所成的波形与大小是不同的。,心电图形成原理,六.心电向量环与心电图的关系,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,心电图形成原理,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,Rs,心电图形成原理,avR,avL,avF,qR,Rs,Rs,QRS向量环在额面导联的投影,心电图形成原理,avR,
14、avL,avF,qR,Rs,Rs,rSr,QRS向量环在额面导联的投影,心电图形成原理,avR,avL,avF,qR,Rs,Rs,rSr,QR,QRS向量环在额面导联的投影,心电图形成原理,avR,avL,avF,qR,Rs,Rs,rSr,QR,Rs,QRS向量环在额面导联的投影,心电图形成原理,六.心电向量环与心电图的关系,（2）横面向量环在胸前导联的投影,V1,V3,V5,rS,RS,Rs,心电图形成原理,2、P向量环与P波的关系,P向量环,心电图形成原理,六.心电向量环与心电图的关系,avR,avL,avF,qR,Rs,Rs,rSr,QR,Rs,2、P向量环与P波的关系,心电图形成原理,
15、六.心电向量环与心电图的关系,额面与横面12个导联轴,心电图形成原理,七.心电轴,六轴图,avR,avL,avF,avF,avL,avR,心电图形成原理,七.心电轴,avF,avL,avR,心电图形成原理,七.心电轴,左 偏,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,正常,右偏,心电图形成原理,七.心电轴,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,+8-4=+4,正常,心电图形成原理,七.心电轴,0,0,-30,0,
16、-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,左偏,心电图形成原理,七.心电轴,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,右偏,心电图形成原理,心电图形成原理,七.心电轴,正常心电图,一、心电图测量,0.1mV,0.04s,1、心电图纸的记录单位,2、心电图波的测量方法,正常心电图,一、心电图测量,2、心电图波的测量方法,正常心电图,一、心电图测量,3、心率的计算,60,R-R间期(S),=心
17、率 如：,60,0.80S,=75次/min,计算不齐者的心率取一个标准的节律条10 秒。这个节律条的心率= 126 bpm (621)。 （表现为不规测的节律21个R-R间期）,一、心电图测量,3、心率的计算,正常心电图,一、心电图测量,4、钟向转位,正常,顺钟向转位,逆钟向转位,V5V6,V3V4,V1V2,顺钟向转位： 心脏沿其长轴，作顺钟向转位时，使得右心室向左移，左心室则相应地被转向后方。（自心尖向心底部观察）。 故而，胸导联自V1至V4，甚至V5V6，均示右心室外膜的rS 波形的形态。 明显的【顺钟转位】，临床多见于右心室肥厚。,正常心电图,一、心电图测量,顺钟向转位时胸前导联示意
18、图,正常心电图,一、心电图测量,心脏绕其长轴，作逆钟向旋转时，使左心室向前、向右、移动，而右心室被转向后方。 （自心尖向心底部观察）。 故而，胸导联V3、V4呈现左心室外膜qR、或Rs波型。 显著【逆钟向转位】时，V2也呈现qR 型，显著逆钟向转位临床多见于左心室肥厚。,正常心电图,一、心电图测量,逆钟向转位时胸前导联示意图,正常心电图,一、心电图测量,正常与钟向转位比较图,正常心电图,一、心电图测量,临床心电图通过观察PQRST波群出现的顺序、形态、特点、时限、振幅（电压）、来判定心电图是否处于正常值的范围。从而得出正常心电图或异常心电图的结论。 一幅完整的心电图是12导联的，包括6个反映额
19、面心电向量的肢体导联、aVR、aVL 、aVF 和 6个反映水平面心电向量的胸导联V1、V2、V3 、V4、V5、V6 。,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（一）P波：1、P波的方向: 是心动周期的第一个波。它是由于左右心房除极所产生的平面P向量环在各导联轴上的投影。 心房除极综合向量为【左下方，略偏前】。 所以，位于心房左下方的探查电极，如 I、 avF导联记录的P波是直立的。而位于心房右上方的探查电极，背离除极方向，如 avR导联，P波就是倒置的。 其余导联可以低平、直立、双向、或者倒置。,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,2、P波的形态： P波在肢体导联呈钝园形，有时有轻度
20、切迹成双峰，双峰间距0.04s。 P波的宽度0.11s。 P波在avR导联倒置，在、 、avF、V4、V5、V6直立，这是【窦性P波】的标志。 V1导联的P波可呈双向。,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,3、P波的振幅： 在肢体导联不超过0.25mV，在胸导联不超过0.2mV. P波的振幅和宽度超过正常范围即为异常，表示心房肥大或房内传导阻滞。 P波如果在 avR导联直立，I、avF、V4、V5、V6导联反而倒置，称为逆行型P波，表示冲动非起源于窦房结，而是起源于房室交界区。,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（二）P-R间期： P波开始至QRS波开始的一段时间，表示心房开始除极至
21、心室开始除极的时间，又称【房室传导时间】。 P-R间期的正常范围为0.12秒-0.20s，它与年龄及心率快慢有关。 P-R间期0.20s表示有房室传导障碍。（I度房室传导阻滞）,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（三）QRS波：代表心室除极电位和时间的变化1、QRS波群的时间：自QRS综合波的开始至终末，表示全部心室除极的时间。QRS波群的时限，正常人为0.060.10s，儿童0.040.08s。 一般测量导联中最宽的心室波。 QRS波群时间0.12s，表示有【室内传导障碍】。,2、QRS波群的形态和振幅 （1）胸前导联： 正常人V1、V2 几乎都
22、呈rS型， V1的r波不超过1.0mv。V5、V6导联可呈 qR、 qRs、 Rs或R型，R波振幅多在1.21.8mv之间，最高不超过2.5 mv。而V3、V4导联，介于两者之间，R波和S波的振幅大体相等。或者V3近似V1、V2， V4近似V5、V6。 所以自右至左（自V1至V6）R波逐渐增高，S波逐渐减小。,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（2）肢体导联： QRS波群， RavF不应超过2.0mv。 RavL不应超过1.2mv，RavR不应该超过0.5mv。 QRS波群振幅超过上述指标，考虑左心室、或右心室肥厚；,2、QRS波群的形态和振幅,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,3
23、、QSR低电压： 若肢体导联的每个QRS波群（R+S或Q+R）电压的绝对值都小于0.5 mv 或每个胸导联QRS波群电压的绝对值都不超过0.8mv，称为【QSR低电压】 QSR低电压，常见于心包积液、肺气肿、甲状腺功能低下、和肥胖人。,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,4、Q波： 深度：正常Q波振幅不超过【同导联R波的1/4】（2时间：不超过【0.04s】（avR特殊。） V1、V2导联不应有q波，但可以呈QS V5、V6导联可以有正常范围的间隔性q波avR导联可呈QS或 Qr型 如在其他导联出现超过正常范围的过深、过宽的Q波，称为【异常Q波】，常见于心肌梗死。 除avR、avL可以出现
24、较深的Q波外，其它导联如有Q波，其深度同导联R波的1/4，宽度0.04S ；V1、V2导联不可能出现Q波。,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（四）J点： QRS波群的终末部分与S-T段起始之交接点，称为J点。 通常J点上下偏移不超过1mv，大多在等电位线上。 J点是判断ST段偏移的参照,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（五）ST段：正常的ST段为一等电位线，但可有轻度向上或向下偏移。 正常人S-T段压低在R波为主的导联上不应超过【0.05mv】（即：半小格） 正常人S-T段抬高除V1-2导联可抬高小于0.3mv（即：三小格）外，其余导联不应超过0.1mv（即：一小格）。下移0.
25、05mv,抬高除V1-V2导联0.3mv V30.5mv,其余导联均0.1mv,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（六）T波：与主波方向一致，振幅同导联R波的1/10 T波是S-T段后出现的一个半圆钝形的、占时较长的波。代表心室晚期快速复极时的电位改变。 1. T波形态： T波可有多种不同形态。一般情况是，直立T波圆钝而宽大，波形不对称，升支较缓，降支较陡。 如两肢对称，是异常现象。,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,T波方向： 正常T波的方向多与QRS波群的主波方向一致，在、V4V6导联直立，avR导联倒置。 、avL、avF、V1-3导联可以直立，双向或倒置。 但若V1导联直立
26、， V2 V3之后的胸导联就不应出现倒置T波。 T波振幅： 胸前导联中，T波较高，V2V4导联可高达1.5mv，但不应超过1.5mv。 在R波为主的导联上，T波不应低于【R波的1/10】。,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（七）QT间期： 从QRS波群开始至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。 Q-T间期的长短与心率的快慢有密切关系，心率越快，Q-T间期越短，反之则越长。 Q-T间期延长伴T波异常可出现极为严重的心律失常。,（八）U波： 是在T波后0.020.04s出现的小波，方向一般与T波一致，振幅很小，有时看不见。 一般在胸导联（
27、尤其在V3）较清楚，可达0.20.3 mv。 U波明显增高常见于【血钾过低】，TU融合成【驼峰状】，高度提示低血钾。 U波倒置可见于【高血钾】和【心肌缺血】等。,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,右心房肥大 心电图表现为P波在、avF导联及V1导联高而尖，振幅0.25mv，时间正常。 常见于慢性肺原性心脏病，故称为【肺型P波】。,异常心电图,一、心房、心室肥大,（一）右房肥大,异常心电图,一、心房、心室肥大,1、P波时限不延长 2、P波振幅0.25mv,正常P波,左心房肥大 表现为P波增宽、时间0.11s，P波项端常呈双峰型，峰距0.04s，常见于二尖瓣狭窄，故又称【二尖瓣型】P波。 P
28、v1先正后负，负向部分增宽加深，称为Pv1终末电势（PtfV1） 左房肥大时PtfV1-0.04mms。,异常心电图,一、心房、心室肥大,异常心电图,一、心房、心室肥大,1、P波时限延长，0.12s 2、P波常呈双峰，两峰距0.04s,0.12s,3、V1导联常呈先正后负的双向波， 将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势（PtfV1）； 左房肥大：PtfV1 0.04mm.s;如 0.041.5mm=0.06mm.s（有意义） 0.040.5mm=0.02mm.s（正常）,左心房肥大,正常P波,（三）左室肥大 1、左室高电压： 1)R1.5mv或R+S 2.5mv 2)RavL1.2mv,
29、RavF2.0mv 3)RV52.5mv或RV5+SV1 男4.0mv 女3.5mv 2、电轴左偏,异常心电图,一、心房、心室肥大,avR,avL,avF,（三）左室肥大 3、QRS间期延长：0.10-0.11s 4、ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低 平、双向或倒置； 具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大； 兼有第四项者，称左室肥大兼劳损； 仅V52.5mv,余正常者，称左室高电压。 主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病,异常心电图,一、心房、心室肥大,（四）右室肥大 1、右室高电压 1）RavR0.5mv 2）RV11.0mv或RV1 + SV51.05m
30、v 3)V1(或V3R)、avR导联中的R/S1 2、电轴右偏 3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置； 主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。,异常心电图,一、心房、心室肥大,avR,avL,avF,（五）双侧心室增大,心肌缺血可导致复极顺序发生改变，在心电图中主要表现为ST-T改变； （一）T波的变化 1、心内膜下心肌缺血：复极有外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。 2、心外膜下心肌缺血：复极有内向外，T波倒置。,异常心电图,二、心肌缺血与ST-T改变,（二）ST段的变化（意义更大） 1、下移（0.05mv）：可有三种 1）水平型下移（夹角等于90度） 2）下斜型下移（夹
31、角大于90度） 3）上斜型下移（夹角小于90度） 前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种 见于心率较快时，不属于器质性病变。 2、抬高 1）弓背向上型（见于心梗及变 异性心绞痛） 2）弓背向下型（见于心包炎）,异常心电图,二、心肌缺血与ST-T改变,心肌梗死(myocardial infarction) 是心脏因某支冠状动脉堵塞，使其由此支冠状动脉供血部分的心肌发生缺血、损伤以至坏死的改变。故又称为【心肌梗死】。,异常心电图,三、心肌梗塞,三种基本心电图变化 急性心肌梗死 当某支冠状动脉供血突然中断时，心肌相继发生【缺血】、【损伤】、【坏死】、引起相应的三种心电图改变。 心电图心肌梗死的改变，可
32、助确诊。,异常心电图,三、心肌梗塞,（一）坏死型改变： 坏死的心肌丧失了除极和复极的能力，【不再产生心电向量】 而其他健康心肌的除极仍在进行，其综合心电向量【背离心肌坏死区】 因此在相应导联上的QRS波群出现【异常Q波】（Q波宽度0.04s、深度同导联R波的1/4）或变为【QS波】。,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,（二）损伤型改变：在坏死区周围的心肌呈【损伤型改变】表现为【ST段弓背向上抬高】，甚至形成【单向曲线】。,异常心电图,三、心肌梗塞,（三）缺血性改变： 在损伤区周围的心肌呈【缺血型改变】，表现为【T波倒置】。缺血型T波有三个特点 （一）升肢与降肢对称； （二）顶
33、端变为尖耸的箭头状； （上述又称之为：【冠状T波】） （三）T波由直立变为倒置。,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,在体表心电图上，可同时记录到上述三种类型的【混合型图形】 也就是 【异常Q波】 【弓背S-T段抬高】 【T波倒置】 三者并存 即急性心肌梗死的基本图形。,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,心肌梗死心电图的演变及分期： 心肌梗死随着时间的推移，而具有动态的演变规律，其心电图改变可以分为四期： 1、超急性期（又称早期、梗死前期） 在冠状动脉闭塞数分钟到数小时内，发生心肌缺血和损伤的心电图改变。表现
34、为高耸直立的T波，伴随出现损伤性上抬的ST段。 表现为【巨大高耸的T波或ST段抬高】此时，【坏死Q波不出现】。,异常心电图,三、心肌梗塞,2、急性期（急性发展期）： 历时数小时至数天甚至数周 心电图表现为： ST段自J点，弓背向上抬高，或与直立高耸的T波融合形成单向曲线（抛物线、或称为墓碑样改变）。 出现坏死型异常Q波、或直接形成QS波 T波或直立高耸与抬高的ST段融合 或T波由直立变为缺血性的倒置T波,异常心电图,三、心肌梗塞,ST段： 表现为弓背向上抬高。或者与直立高耸的T波融合形成单向曲线（抛物线、或称为墓碑样改变）,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,（三）亚急性期（或
35、称：近期）： 心肌梗死之后，数周至数月（3个月左右） 心电图表现为： ST段基本恢复至等电线 病理性Q波加深，或R波降低。 T波逐渐恢复，倒置逐渐变浅或长期表现为慢性冠状动脉供血不足型的T波倒置。,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,（四）恢复期（陈旧期）： 心肌梗死数月后 心电图表现为：仅残留病理性Q波，如为小面积的心肌梗死，可不遗留病理性Q波。 STT不再有动态性的改变，部分患者可残存上抬的ST段，一般认为，如ST段升高持续6月以上，可能合并心室壁瘤。 T波恢复直立，也可以持续保持缺血型的倒置或低平，但不再有动态变化。,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,（
36、二）心肌梗塞图形演变及分期,异常心电图,三、心肌梗塞,正常,超急性期,急性期,亚急性期,陈旧期,心肌梗死部位的定位诊断： 与冠状动脉供血区域相关，并与这些区域所面对的导联有关， 心肌梗死部位的定位诊断，是根据心电图探查电极朝向梗死区时记录的基本图形来确定的。 因此，可以从出现心肌梗死心电图波形的导联，来判定梗死的发生部位，从而推断冠状动脉发生病变和阻塞的部位。,异常心电图,三、心肌梗塞,心肌梗死的定位（左冠状动脉）,心肌梗死的定位诊断（右冠状动脉）,1. 前间壁： V1V2; 可累及V3。 2. 前壁： V3V4; 可累及V2、V5。 3. 侧壁： V5V6V7；可累及V4 。 4. 高侧壁
37、、aVL 。 5. 下壁： 、 、aVF。 6. 后壁： V7-V9。 广泛前壁： 、aVL 、V1-6。 右室： V3R-V5R（下壁心梗的患者，很多同时合并右室心梗）。,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,心内膜下心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,（一）心律失常分类 按机理分： 1、激动起源异常2、激动传导异常,异常心电图,四、心律失常,窦性心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 病态窦房结综合症,异位性心律,被动性,逸搏 逸搏性心律,主动性,早搏 阵发性心律失常 扑动与颤动,干扰与
38、脱节 预激症候群 传导阻滞,窦房阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞,（二）窦性心律失常 1、正常窦性心律1）窦性P波 2）P-R间期0.12s 3）心率：60-100次/分 4）R-R间期相差0.12s,异常心电图,四、心律失常,1、窦性心动过速（窦性心律HR100次/分）,异常心电图,四、心律失常,2、窦性心动过缓（窦性心律HR60次/分）,3、窦性心律不齐 窦性心律 R-R间期相差0.12s）,异常心电图,四、心律失常,4、窦性静止 较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现） 长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系,5、病态窦房结综合症,异常心电图,四、心律失常,非药物所致的持续而
39、显著的心动过缓（50此/min） 窦性停搏与窦房阻滞 明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症 如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变,（三）早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；少数可不出现代常间隙，称插入行早搏；早搏5次/分，称频发性早搏，属病理性；5此/分， 为偶发性，多属生理性；1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分别称为二联律、三联律；在同一导联中出现两个或两个以
40、上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏；,异常心电图,四、心律失常,（三）早搏 1、房性早搏 提前出现的P波， 形态略不同于正常， 其后的QRS波同正常； P-R间期0.12s； 代偿间隙不完全；,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,（三）早搏 2、交界区性早搏 提前出现的QRS波,形态同正常; 其前可无P波；若有P波， 属逆行P波，可出现在QRS 波前，但P-R间期0.12s， 亦可出现在QRS波后， R-P间期0.20s； 代偿间隙完全；,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,=,=,（三）早搏 3、室性早搏 提前出现的宽大、
41、畸形QRS波,QRS间期 0.12s; 其前无P波， T波与主波方 向相反； 代偿间隙 完全；,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,=,=,S,A,A-V,V,=,=,（四）阵发性心动过速 1、阵发性室上性心动过速 连续出现3次房性（或交界区性）早搏 频率160-220次/分 R-R间期绝对规则,异常心电图,四、心律失常,（四）阵发性心动过速 2、阵发性室性心动过速 连续出现3次室性早搏 频率150-200次/分 R-R间期略不规则 如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别,异常心电图,四、心律失常,（四）阵发性心动过速 3、非阵发性心动过速： 由称加速性自主心律， 有房性、交界区性（
42、HR 70-130次/分）和室性 （频率 60-100次/分） 三种。一般无突然发作 与终止的特点,异常心电图,四、心律失常,（四）阵发性心动过速 4、扭转型室性心动过速 发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化 频率常200次/分 常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤,异常心电图,四、心律失常,（五）扑动与颤动 1、心房扑动 P波消失，代之以大小、 形态、间距一致的F波 频率为250-350次/分 固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则,异常心电图,四、心律失常,（五）扑动与颤动 2、心房颤动 P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波 频率为350-600次/分 QRS波呈室上性
43、，R-R间期绝对不规则,异常心电图,四、心律失常,（五）扑动与颤动 3、心室扑动与颤动 P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波 频率为200-250次/分 若出现大小、形态、 距离不等的波及为 室颤波，频率200- 500此/分；此为最 严重的心律失常；,异常心电图,四、心律失常,（六）心脏传导阻滞 1、房室传导阻滞 1)度房室传导阻滞 P-R间期0.20s R-R间期慢而规则 可见于生理性和病理性,异常心电图,四、心律失常,（六）心脏传导阻滞 1、房室传导阻滞 2)度房室传导阻滞 型房室传导阻滞（文氏现象） P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R
44、间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复的过程，称文氏现象。主要见于房室结轻度缺血。,异常心电图,四、心律失常,0,（六）心脏传导阻滞 1、房室传导阻滞 2)度房室传导阻滞 型房室传导阻滞 P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依此类推；主要见于房室结严重缺血。,异常心电图,四、心律失常,0,（六）心脏传导阻滞 P-R间期各不相等 1、房室传导阻滞 P-P与R-R间期各有其固定的频 3)度房室传导阻滞 率心房率大于心室率QRS波的形态与起搏点的位置 有关,异常心电图,四、心律失常,
45、S,A,A-V,V,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,（六）心脏传导阻滞 2、束枝传导阻滞 1)右束枝传导阻滞（RBBB) V1导联呈rsR或M型 、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限0.04s QRS间期0.12s称完全性右束枝传导滞,0.12s 称不完全性右束枝传导阻滞,异常心电图,四、心律失常,=,V1,（六）心脏传导阻滞 2、束枝传导阻滞 2)左束枝传导阻滞（LBBB) 、V5、V6导联呈宽大粗钝的R波，其前无Q波，其后多无S波 V1V2导联呈QS或rS型,S波宽大 QRS间期0.12s T波与主波相反,异常心电图,四、心律失常,=,V1,V5,（六）心脏传导阻滞 2、束
46、枝传导阻滞 3)左前分支传导阻滞 、aVL导联呈qR图形，RaVLR 、aVF导联呈rS图形； SS, 电轴左偏-30 ；,异常心电图,四、心律失常,=,avR,avL,avF,0,（六）心脏传导阻滞 2、束枝传导阻滞 4)左后分支传导阻滞 、aVL导联呈rS 图形， 、aVF导联呈qR图形，RR 电轴右偏 +110 QRS间期0.12s,异常心电图,四、心律失常,=,avR,avL,avF,0,（七）预激症候群 1、L-G-L综合症（P-R 综合征） P-R间期0.12s QRS间期正常 QRS波群起始部无预激波,异常心电图,四、心律失常,房结旁道 (James),（七）预激症候群 2、WP
47、W综合症 P-R间期0.11s QRS波起始部有预激波 依据QRS波方向不同可分为A型:V1-V6主波均向上 B型:V1、V2主波向下，V5、V6主波向上 C型:V1、V2主波向上，V5、V6主波向下,异常心电图,四、心律失常,房室旁道(Kent),（七）预激症候群 3、mahaim预激综合症 P-R间期正常 QRS间期延长 QRS波起始部有预激波 有继发性ST-T改变,异常心电图,四、心律失常,结室、束旁道(Mahaim),（八）逸搏与逸搏性心律 在一个长间隙后出现一个QRS波群 此QRS波群与其它QRS波群相同 P-R间期0.10s，或无P波，或在QRS波前后有逆行P波,异常心电图,四、心律失常,（一）洋地黄类制剂 1、洋地黄作用,异常心电图,五、药物、电解质对心电图的影响,
