1、腰椎穿刺术,主要内容,相关基础知识 适应症、禁忌症 操作步骤 并发症 注意事项,一、相关基础知识,脑脊液循环脑脊液功能脊髓与脊柱的关系,1.脑脊液循环,产生：70%由脑室的脉络丛产生、30%由大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液，成人总量约：110-200ml，平均130ml，每天约产生500毫升循环：侧脑室-第三脑室-第四脑室-小脑延髓池-蛛网膜下腔吸收：通过大脑凸面蛛网膜颗粒渗入到上矢状窦吸收，小部分从神经根周围间隙吸收,2、脑脊液功能,保护脑和脊髓免受外力震荡 调节颅内压力变化 转运营养物质和代谢产物 调节神经系统碱储量 神经内分泌调节,3、脊髓末端与脊椎的关系,发育过程中脊髓的增长较脊椎慢
2、婴儿和儿童的脊髓末端延伸至L3-4椎间隙平面成人的脊髓在腰1椎体的下缘结束,二、适应症、禁忌症,适应症 禁忌症,1、适应症,检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病 测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无阻塞 作其他辅助检查，如气脑造影，脊髓空洞造影（现已被CT，MRI代替） 对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可减轻症状 进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗,2、禁忌症,颅内高压伴有严重的视乳头水肿者，因腰穿可能诱发致死性脑疝，要慎重 腰穿部位局部皮肤有炎症、感染或有脊柱结核者 有出血倾向者，处于休克、衰竭或频危的患者 开放性颅脑损伤有脑脊液漏,三、准备工作,向患者或家属说明检
3、查的目的、意义、术后注意事项等，签字器械准备病人准备医师准备,1、器械准备,治疗盘：碘酒、酒精、胶布、利多卡因、毫升注射器一次性无菌腰椎穿刺包需作培养者准备培养基,2、病人准备,排空膀胱 疑明显高颅压者预先脱水药物应用躁动不安无法合作者镇静药物应用,3、医生准备,洗手 戴清洁口罩、帽子,四、操作程序,1.摆放体位、选择穿刺点 2.消毒 3.局部麻醉 4.穿刺 5.测压、留取标本 6.穿刺完毕 7.整理用物、记录,1.1 体位摆放,侧卧位，背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝-头膝屈曲位,1.2 穿刺点的选择,成人首选腰3-4间隙，两髂棘连线与脊柱正中线相交处；也可上移或下移一个椎体，即腰2-
4、3或腰4-5间隙为穿刺点 儿童以腰椎4-5间隙为穿刺点,2.消毒,自中线向两侧进行常规皮肤消毒厘米范围 遍碘酒、碘酒干燥后遍酒精脱碘,3.麻醉,打开穿刺包，戴无菌手套，检查包内器械铺无菌洞巾穿刺点2利多卡因2毫升（小儿1毫升）局部麻醉,4.穿刺,左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针刺入皮下 进针方向：针垂直于脊背平面、针头略向头端倾斜 缓慢推进，当感到阻力突然减低时，可将针芯缓慢抽出，观察有无脑脊液滴出；若无，可调整进针深度；若仍不成功，可将针头退至皮下，调整进针方向；反复穿刺不成功，更换穿刺点 成人的进针深度约4-6厘米，儿童的进针深度约2-4厘米,5.测压、放液、留取标本,拔出针芯，可见脑脊液
5、滴出 接测压管，让病人双腿缓慢伸直放松 可见脑脊液在测压管内的平面随呼吸波动 记录脑脊液压力 正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O（0098kPa10mmH2O）或4050滴min 取下测压管，用无菌试管接取脑脊液毫升检验,6.操作完毕,插入针芯，拔出穿刺针 穿刺点碘酒消毒后覆盖消毒纱布、胶布固定 去枕平卧小时 注意观察生命体征以及瞳孔有无变化,7.整理用物、记录,检查器械，放置指定地点填写检验申请单，送检书写腰穿记录,五、注意事项,严格掌握适应症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者，慎重！ 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作
6、，并做相应处理 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换注入药液,五、注意事项,严格无菌操作，否则导致颅内感染 高颅压时留取标本时滴速尽量放慢，可以用穿刺针芯半堵半放 针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管,六、并发症,腰穿后低颅压头疼，严重者可伴有恶心、呕吐，这是因为穿刺术后患者过早起立，导致脑脊液压力降低，牵动脑内和硬膜的血管所致。可持续2-8天，平卧位可缓解。应大量饮水，也可静脉输入生理盐水 蛛网膜下腔出血 穿刺过程无菌操作不严格，可引起化脓性脑膜炎和椎间盘感染 穿刺中导入的特殊物质（如滑石粉）可引起无菌性炎症,压腹试验,目的：了解穿刺针头是否在蛛网膜下腔 做法：用手掌深压腹部，可见脑脊液压力迅速上升；压迫去除后，压力迅速下降 压腹时压力不升，表示：1.穿刺针不通畅2.针头不在蛛网膜下腔,奎克试验（Queckenstedt test）,目的：鉴别有无椎管梗阻 压迫颈静脉引起脑脊液压力迅速升高100-200mmH2O，松开后10秒钟内下降至原水平-蛛网膜下腔通畅 若不上升（或上升缓慢）、不降至初压水平-蛛网膜下腔有梗阻 颅压明显增高者禁忌此试验,如何区别穿刺损伤,用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变,
