1、重型颅脑外伤的代谢改变和 营养支持,复旦大学华山医院神经外科 上海市神经外科急救中心高 亮,背景,颅脑外伤治疗现状 2007版颅脑外伤救治指南(3ed.)1 颅脑外伤后7天之前，PN/EN：A 未瘫痪病人：140% BEEB 瘫痪病人： 100% BEE2 蛋白质占热卡大于15%3 在72小时前开始营养支持,背景,营养支持的地位:为什么需营养支持? 时机? 途径? 制剂? 允许性低热卡营养,过度喂养? TGC?,Metabolic consequences of head injury (From Young and Ott with permission),Head injury(Centr
2、al injury)CytokinesHormonesProstaglandinsOthers(Systemic injury)Acute phase response Altered vascular permeabilityImmunomodulation HypercatabolismHyperglycemia Altered gastric emptying and gut permeability,颅脑外伤后的代谢状态 -高代谢,发生机制 :分解代谢激素-皮质激素、高血糖素、儿茶酚胺升高。介素作用-氧自由基、前列腺素、白三烯 时间: 35天达到高峰 。 影响因素: GCS评分、TPN
3、、感染、激素、痉挛 。,颅脑外伤后的代谢状态 -代谢率,850950 kcal/m2/d或2030 kcal/kg/d 体重=50 kg1300 kcal;60 kg1500 kcal; 70 kg1700 kcal; 80 kg1900 kcal; REE=BEE x 应激因素应激因素:无并发症的大手术-1.01.1中等创伤/中等腹膜炎-1.25严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官衰竭-1.31.6烧伤面积40%-2.0,颅脑外伤病人的营养支持的 方法热卡(Kcal/kg/d),体重70kg正常男性(静息状态下) 26 开颅手术后(最佳估算) 26 强直体位(GCS45分),第一周 4050 强
4、直体位(GCS45分),第二周 5060 痛刺激定位或回缩反应(GCS67分),第一周 3040 痛刺激定位或回缩反应(GCS67分),第二周 4050 GCS812分 3035 截瘫 27 四肢瘫 23,Formulas used calculate energy requirements using data derived from indirect calorimetry,VO2=(Vi*FiO2)-(Ve*FeO2) VCO2= (Vi*FiO2)-(Ve*FeO2) RQ= VCO2/ VO2 EE=(3.586* VO2)+(1.433* VCO2)-1.180NMNM, Met
5、abolized nitrogen (grams of protein intake/6.25);VO2, Oxygen consumption; VCO2,carbon dioxide production; RQ,respiratory quotient; Fi, fraction of inspired gas;Fe, fraction of expired gas; Vi, inspired volume; Ve, expired volume,Formulas for prediction of energy requirements in head injury,Clifton r
6、egression equation-GCS 7:%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI)GCS 7:%RME=90-3(GCS)+0.9 (HR)Harris-Benedict equation-Men: kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A)Women: kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A)W,Weight(kg); H,height(cm); A,age(yr),颅脑外伤后的代谢状态 -高分解状态,负氮平衡：尿氮11.334.1g/d平均21.9 g/d 分解蛋白质130 g/d。 时间:
7、类同代谢状态。 影响因素：1.代谢率2.糖皮质激素的应用3.制动4.营养物质摄入 5.蛋白质组成6.激素调控,颅脑外伤后的高分解状态,损伤和分解性疾病的尿氮丢失情况 (g/kg/d)选择性手术-0.214 0.027骨折- -0.317 0.018败血症 -0.366 0.060 烧伤-0.369 0.035颅脑外伤 -0.36 0.08正常人 -0.085 0.002,持续高分解代谢,肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应感 染多器官功能障碍（MODS）,营养不良的后果,累积10000Kcal MOF发生率大于90%。 免疫力差 切口愈合困难 感染等并发症增加,营养不良的
8、后果,及时补充优于事后纠正,Underfeeding,Underfeeding,重型颅脑外伤后机体的反应,急性期反应 :1.电解质变化:低血锌,低血铁,高尿锌,高血铜 2.正性急性反应期蛋白 3.负性急性期反应蛋白 4.细胞因子 5.发热: 交感过兴奋现象?,重型颅脑外伤后机体的反应,免疫功能变化,重型颅脑外伤后机体的反应,胃肠道功能改变 CUSHING 溃疡?,重型颅脑外伤后机体的反应,高血糖反应“创伤性糖尿病”定义机制,NICU的血糖控制,高血糖对机体的危害感染炎症反应和内皮损伤无氧酵解乳酸堆积细胞线粒体功能 急形心肌缺血重型颅脑外伤预后的独立因素,重型颅脑外伤的血糖控制,严格血糖控制(T
9、GC) 强化胰岛素治疗(IIT) 优点:an den Berghe,重型颅脑外伤的血糖控制,严格血糖控制(TGC) 强化胰岛素治疗(IIT): 目标治疗控制血糖在3.96.1mmol/L 改良血糖控制 ：5.08.3 mmol/L BRAIN ENERGY CRISIS!,IIT(改良),将100u胰岛素加入100ml生理盐水，120mg/dl时，1u/h 150mg/dl时，2u/h 180mg/dl时, 3u/h 220mg/dl时，5u/h。 入NICU后，未达到正常血糖水平，Q.12h达到正常血糖水平， Q.2h,IIT (改良),血糖水平 胰岛素调整 40mg/d 停用胰岛素，给予1
10、amp高糖，1h再测定 4079 mg/dl 停用胰岛素，给予1/2amp高糖，1h测定 80120 mg/dl 维持胰岛素剂量，1h测定 120150 mg/dl 维持胰岛素剂量，1h测定 151180 mg/dl 增加胰岛素1u/h，1h测定 180 mg/dl 增加胰岛素2u/h，1h测定,TGC&IIT,注意事项：保证热卡和葡萄糖摄入,含糖制剂持续输注； 管饲启动或终止时需与胰岛素治疗同步增减剂量营养时同步增减胰岛素院内转运病人的要求,TGC&IIT,注意药物的影响 降低应激 强调肠内营养 提高治疗实施的依从性,重型颅脑外伤后的营养摄入不足,营养、能量供给不足；胃肠功能紊乱：应激性溃疡
11、，胃排空延缓， 肠道粘膜通透性改变，菌群失调腹泻(难辨梭型杆菌?)。,过度喂养的危害,CO2 产生过多 分钟通气量增加 呼吸功能不全CO2 潴留导致COPD病人呼酸 肺水肿 增加心功能不全几率 高血糖 脂质堆积 脂肪肝 氮质血症 水电解质紊乱,颅脑外伤病人的营养支持的 方法营养素,蛋白质1.5g/kg/d 支链氨基酸，谷氨酰胺 脂肪乳供能30% 维生素及微量元素 精确总液体量及电解质,颅脑外伤病人的营养支持的 方法营养素,要素膳 非要素膳 疾病专用型配方All in one,Liver protection Blood sugar level Stress,Lipids & Glucose,A
12、mino Acids,Amino Acids,1953,Nobel Price,全合一是唯一正确的肠外营养方式,Sir Hans Krebs,卡文、卡全配方表,卡文、卡全加药稳定性表,颅脑外伤病人的营养支持的 方法时机,强调早期营养支持的重要性 。肠外营养在伤后就可以开始 。肠内营养不必待肠鸣音恢复就可开始，鼻空肠管，鼻胃管可在伤后2448小时内置入。,Timing of administration of nutrition,Guideline Rapp(1983) Hadley(1986) Young(1987) Sacks(1995) Taylor(1999) Minard(2000),
13、Early feeding,Patients who were not fed within 5 and 7 days after TBI had a 2- and 4-fold increased likelihood of death, respectively. The amount of nutrition in the first 5 days was related to death; every 10-kcal/kg decrease in caloric intake was associated with a 30-40% increase in mortality rate
14、s. This held up even after controlling for factors known to affect mortality, including arterial hypotension, age, pupillary status, initial GCS score, and CT scan findings.,Hrtl R Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury. J Neurosurg. 2008 Jul;109(1):50-6.,颅脑外伤的营养支持的
15、途径 肠内营养,营养因子经门静脉进入肝脏 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进胃肠道激素的释放吸收 改进肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位和内毒素吸收 对物质的吸收有一定的选择性,颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养,优点：符合人体生理要求，营养物质易吸收费用低并发症少，易管理缺点：主要是增加吸入性肺炎发生的机会方法：鼻胃管,鼻空肠管,胃造口,空肠造口 采用均匀输入 法,颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养,烧伤病人的肠源性感染(Alexender) 肠道是应激反应的中心器官(Wilmore) If the gut function, use the gut! When the gut works
16、, and can be used safely, use it. If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.,颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养,PEG,颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养,全营养支持的概念 强调EN的药理作用20%,颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养,查胃滞留 体位 护理细节 镇静肌松的作用,颅脑外伤病人的营养支持的 途径肠外营养,缺点静脉导管有关的并发症(感染、血气胸、导管栓子)代谢并发症(肝脏瘀胆、骨病)旷置肠道，肠粘膜萎缩 优点 肠内营养的
17、补充,Enteral versus Parenteral,Grahm(1989) EN(jejunal)EN(gastric) Young(1987) ENPN Borzotta(1994) ENPN,氮平衡测定,N(in)-protein intake/6.25 (g/day) N(out)-urine urea N/0.8 (g/day)+Gl loss (2-4 g/day)+cutaneous loss (0-4 g/day) Nitrogen(N) Balance=N(in)-N(out) Optimal=+2-4 g/day,Visceral Protein Markers,Pro
18、tein Marker Normal Values Half Life (days) Albumin 3.5 mg/dl 20 Transferrin 200 mg/dl 8.5 Prealbumin 20-30 mg/dl 1.3 Retinol-binding protein 4-5 mg/dl 0.4,免疫营养的概念,谷氨酰胺 -3不饱和脂肪酸 精氨酸 核苷酸,51,谷氨酰胺是肠道粘膜细胞重要的能量来源和氮的来源补充足够的谷氨酰胺 - 能保持或修复肠道的形态结构 - 维持肠道的生理功能（分泌和吸收） - 维持肠道正常的通透性，防止细菌移位,力太维持肠道粘膜的完整性,调节炎症介质释放，免疫
19、调节 阻断过度炎症反应，减少SIRS和MODS发生，保护重要器官功能 降低死亡率， 减少感染并发症， 缩短住院和住时间 调节-3和 -6脂肪酸比例至最佳范围（1:4至1:2） 良好的安全性和耐受性,尤文作为第一个治疗型脂肪乳剂，可以：,营养支持与SIRS,SEPSIS,MOF,肠内营养的重要性 肠道功能衰竭的危害(ACS?) 相互作用,颅脑外伤病人的营养支持的 方法激素调控,目的: 早期积极营养支持虽能改善负氮平 衡不能达到正氮平衡，寻求外源性激素促进合成代谢，合理利 用能量物质，有利于分解代谢的恢复。,颅脑外伤病人的营养支持的 方法激素调控,生长激素 : 减轻颅脑外伤急性期反应，促进蛋白质合成， 增加体内氮储存；促进肌肉生长；增加脂肪氧化分解；增加肠道对钙磷的吸收； 调节并增强免疫功能。 外伤与手术使用剂量：48IU/天共714天。副作用: 部分病人出现高血糖 ,颅脑外伤病人的营养支持的 方法激素调控,胰岛素样生长因子-1:由70个氨基酸组成的单链多肽介导生长激素促合成效应的多种机制具有降血糖效应重型颅脑外伤者早期应用可获得正氮平衡 提高患者生存率临床尚未推广,上海市神经外科急救中心,营养支持小结1.营养支持是基础治疗2.营养支持与其他ICU治疗相辅相成3.强调肠内营养和全营养的概念4.强调早期营养循序渐进和持续喂养,THANK YOU!,
