1、疼痛的护理,专科护理,疼痛的定义,世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛学会（IASP,1986年）为疼痛的定义是： 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。是一种主观感受。 疼痛-第五生命体征全美保健机构评审联合委员会规定自2001年1月1日起，疼痛被确认为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的“第五大生命体征”。,疼痛的含义,痛觉是一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑。 痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等。,疼痛的双重作用,疼痛的保护和防
2、御作用 疼痛的损害作用 换言之，疼痛有“好”疼痛和“坏”疼痛,疼痛的影响,限制活动，减少食欲 影响睡眠，耗竭体能 产生抑郁、恐惧 甚至丧失生的希望有效控制疼痛，具有非常重要的意义,我国疼痛护理工作,随着疼痛管理的研究，疼痛护理的研究工作日益受到重视，临床镇痛设备的研制得到很好的发展，如PCA(病人自我控制止痛法)的出现、“笑气”止痛的使用等都为临床护理人员疼痛护理工作起到了重要作用。,疼痛护理实践,疼痛护理现状的调查与分析 我们调查了5405例门诊患者的疼痛发生情况调查结果发现门诊患者中40%有疼痛症状，其中半数以上以疼痛为主要症状来诊，这进一步表明了疼痛是普遍存在的病症。另对268例有疼痛症
3、状的住院患者进行了问卷调查结果发现80%以上的患者疼痛知识缺乏。,护士与疼痛,疼痛管理专业的组成人员正在从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式，护士在疼痛管理中的独特关键作用日益显现出来。 护士是患者疼痛状态的主要评估者； 护士是止痛措施的具体落实者； 护士是其他专业人员的协作者； 护士是疼痛患者及家属的教育者。疼痛护理学赵继军,2002,吗啡消耗量-镇痛水平的标志,WHO把吗啡消耗量作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的重要指标。 1999年世界吗啡消耗量国家 消耗量（mg/人）发达国家 17.79发展中国家 0.38中国 0.11 2002年吗啡医疗消耗量，发展中国家仍有55
4、.2%未达到1mg水平，我国0.195mg, 在总数94国中排名第83。我国的吗啡医疗消耗量从1983年0.006mg/人， 经过20年的努力，达到0.195mg/人，人均消耗量增长31.5倍的可喜成绩，但远离国际的中档水平（1mg/人）。 若与已达到中档水平的邻国相比，进展速度还不够快，日本从低档升到中档花费了9年时间，韩国花费了13年，我国从1990年在全国贯彻实施WHO癌症三阶梯止痛方案算起，到2002年也过去了12年。我国的吗啡消耗量若要达到平均每人1mg, 还需增加5倍多。,外科术后疼痛,手术后疼痛的定义,是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续七天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和
5、最需紧急处理的急性疼痛,治疗不足现象严重,加拿大：术后24h重度疼痛达31%-55%，术后7天重度疼痛达20%-21%，接受了多模式镇痛但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患者达26% 在我国：小范围统计表明，80%患者反映术后镇痛不足，50%以上患者术后72h仍疼痛不止,手术后有效镇痛的障碍因素,医护人员 病人和家属 医疗体制,有效镇痛面临的障碍1-医护人员,对疼痛评估缺乏常规性 护士会常规的监测术后病人的生命体征，但是，对疼痛的主动评估在大多数医院还没有成为护理常规 缺乏控制疼痛的知识和技能 在我国，对患者的疼痛还没有引起重视，医生和护士无论在学校或者工作后都没有接受系统的疼痛管理教育和
6、培训,有效镇痛面临的障碍1-医护人员,对止痛药物认识不足 医护人员中“阿片类药物易成瘾”的观念仍普遍存在 护理人员的类比心理 护理人员容易认为接受同类手术或治疗患者的疼痛程度应相似 护理人员的不同态度及个人偏见也会影响有效镇痛,有效镇痛面临的障碍1-医护人员,镇痛治疗观念陈旧 患者疼的时候给药，不疼的时候不用给药即按需给药 镇痛治疗观念错误 用阿片类药物出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药,护士疼痛知识缺乏,美国：1236名护士疼痛知识问卷正确率是56% 台湾：1900名护士疼痛知识问卷正确率是50.5% 中国：武汉市411名护士疼痛知识问卷的正确率仅为38.9%,有效镇痛面临的障碍2-病人,
7、对术后疼痛控制知识缺乏 术后疼痛是必然的，不可避免的，应忍受 术后止痛是有害的，影响术后恢复 担心汇报会分散医生治疗的注意力 认为忍受疼痛可以锻炼人的性格 使用止痛剂并不能真正控制术后疼痛,有效镇痛面临的障碍3-医疗体制,缺乏完善的疼痛管理体系 目前国内术后镇痛的管理，多数为麻醉医师或病房医护人员独自进行镇痛。相关调查结果显示要解决这种术后镇痛不完善的问题，关键在于建立一种有效的术后疼痛管理模式（以护士为主体麻醉医师督导的APS模式）而不是镇痛技术本身,应对策略,开展疼痛教育 正确评估患者疼痛 更新疼痛治疗理念 建立急性疼痛服务组织,加强医护人员有关疼痛知识教育,改变对疼痛的观念：“手术疼痛是
8、正常的，患者应忍受不该抱怨”的陈旧观念，转变对疼痛处理的态度和行为，变被动为主动 更新对麻醉止痛药物的认识，区分其依赖性、耐药性和成瘾性 掌握正确的疼痛评估与处理技能,开展患者及其家属有关疼痛知识教育,消除患者疼痛控制的错误认识 消除患者对麻醉药物不良影响的误区 接受“无需忍痛”的观念，增强患者的无痛意识,应对策略,开展疼痛教育 正确评估患者疼痛 更新疼痛治疗理念 建立急性疼痛服务组织,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,影响因素,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,疼痛的部位和病变的部位有密切的关系， 但不一定与该器官的体表投影一致；让病人在体表上指出疼痛的确切部位，
9、 也可使用身体图表为指导。,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,胀痛 钝痛（隐痛） 刀割样（刺痛） 绞痛 抽搐痛 烧灼痛 麻痛 撕裂痛闷痛或压榨性疼痛 ,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。对疼痛程度的评估采用评估工具,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,疼痛发作: 急缓 时间: 开始的时间、持续时间、有无规律性等,疼痛评估要点,体格检查,局部有无红、肿、热、痛的炎症表现； 有无肢体的功能障碍； 腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱；头痛是否有脑膜刺激症表现； 有无生命体征变化等。,疼痛评估要点,体格检查,潮、湿、凉的环
10、境中激动、咳嗽、大便、憋气时,疼痛评估要点,体格检查,疼痛常与季节、时辰、天气、活动、 月经、性别、年龄以及职业、工种等有关,疼痛评估要点,体格检查,意识、血压、 表情、体位、 姿势、运动功能、 发育、营养、皮肤、淋巴结 ,疼痛评估的原则,相信患者的主诉是评估疼痛的关键 收集全面、详细的疼痛病史 重视评估患者的精神心理状态 治疗过程中的动态评估及疗效观察 评估疼痛时应注重患者的年龄、性别、性格和文化背景张春华,邹碧荣.疼痛评估. 中国临床护理, 2009.,疼痛评估方法,主观评估法 视觉模拟评分法 语言评分法 Prince-Henry评分法 数字评分法 面部表情疼痛量表 “长海痛尺”评估法,客
11、观测定法 行为评估法 CRIES评分法（1岁) FLACC评估法(03岁) CHOEPS评分法(47岁) 行为数字评估量表 生理指标评估法,视觉模拟评分法,视觉模拟量表完全 不痛,非常疼痛,无法忍受,语言评分法,由一系列描述疼痛的形容词组成： 0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评分。,Prince-Henry评分法,0分
12、：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛发生 2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受 此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量,数字评分法,无痛 剧痛 目前较为常用，有效的评估方法，尤其适用于老人和文化程度较低者,面部表情疼痛量表,0 1 2 3 4 5,无痛,极轻微的疼痛,疼痛稍明显,疼痛显著,重度疼痛,最剧烈疼痛,“长海痛尺”评估法,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛,轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠,中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止通药,重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药,剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有
13、其他症状,无法忍受:严重干扰睡眠,伴有其他症状或被动体位,国内外首次将数字与语言结合的新型痛尺,长海痛尺的特点,保留0-10和0-5两个常用痛尺的功能和优点。 解决了单用0-10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题。 解决了单用0-5痛尺评估时的精度不够的问题。陆小英,赵存凤等.“长海痛尺”在疼痛评估中的应用J. 解放军护理杂志, 2003,行为评估-CRIES评分法（1岁),Cry、Requires O2 Saturation、 Increased vital signs、expression、Sleeplessness,行为评估- FLACC评估法(03岁),行为评估-CHOEPS评分
14、法(47岁),儿童常见自我评估：（7岁）与成人相似,1、视觉模拟评分 2、数字模拟评分 -,行为数字评估量表,该表用0-5分将疼痛分为6个等级： 0分：安静，面无表情 1分：呻吟，皱眉，不安静 2分：面部扭曲，强迫体位 3分：抗拒 4分：大叫，辗转反侧 5分：易激惹此法主要用于术后镇静状态下患者的疼痛评估,生理评估法,心率、血压、呼吸加快， 体温上升； 表情痛苦、肌肉紧张、掌心出汗； 肤色改变； 血氧饱和度下降；生理、生化测定法,生化测定法是通过测定神经内分泌的变化， 如血浆儿茶酚胺浓度、皮质醇含量、血和 脑脊液中-内啡肽变化等来作为疼痛评定 的辅助方法。,生理测定法是通过记录患者肌电图的变化
15、 或根据心率、血压、呼吸、肺活量、脑电 图、诱发电位及局部皮肤温度对疼痛进行 评定。,应对策略,开展疼痛教育 正确评估患者疼痛 更新疼痛治疗理念 建立急性疼痛服务组织,更新疼痛治疗理念,个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径、用药时间 及早开始镇痛-超前镇痛 多模式镇痛：用药模式多途径、药物选择多模式,应对策略,开展疼痛教育 正确评估患者疼痛 更新疼痛治疗理念 建立急性疼痛服务组织,建立急性疼痛管理组织-APS,定义急性疼痛管理组织（APS）是指对手术患者、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团体 作用 1、治疗术后疼痛、创伤痛和分娩痛 2、推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法 3、提
16、高手术患者的舒适度和满意度 4、降低术后并发症 目标 1、迅速、持续的消除疼痛，防止转为慢性疼痛 2、控制药物不良反应 3、达到最佳的躯体和心理功能 4、最大限度的提高生活质量,癌痛,癌症疼痛,据WHO统计：全世界每天有500万癌症患者在遭受着疼痛的折磨，新诊断的患者约25%出现疼痛，接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,WHO目标,早在80年代初，WHO就把肿瘤的预防，早期诊断、根治治疗、姑息和止痛治疗列为四大重点规划 WHO提出：在全世界范围内2000年达到“使癌症病人无痛”的目标然而，时至今日，许多发达国家据此目标
17、仍有差距,影响癌症疼痛治疗的障碍因素,癌症患者未得到合理镇痛治疗现象普遍存在 主要障碍因素 医务人员 药品供应及管理 患者、家属及社会,影响癌症疼痛治疗的障碍因素- 医务人员,不重视癌痛治疗工作 癌痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法 对镇痛药物及辅助用药知识不足1、选择药物不合理2、误认为非阿片类药更安全3、不够重视非阿片药不良反应4、误认为阿片药仅限于癌症终末期5、误认为哌替啶是首选强效镇痛药6、过度恐惧阿片“成瘾”、呼吸抑制7、对阿片剂量个体滴定认识不足8、对镇痛辅助用药认识不足9、用药时机及制度方案盲目10、不熟悉政策，过度担心滥用及流弊,影响癌症疼痛治疗的障碍因素- 药品供应及管理,镇
18、痛药品种还不能充分满足临床需要 患者获取阿片类镇痛药不够方便 镇痛药品的费用较高，难以承受长期治疗 部分常用镇痛药未列入基本保险用药 过度担心镇痛药“成瘾”、滥用及流弊，忽视保障镇痛药合理医疗用药,影响癌症疼痛治疗的障碍因素- 患者及家属方面,缺乏癌痛治疗知识 担心用阿片类药1、吸毒？成瘾？2、精神异常？3、“过早”用阿片类药今后无法控制疼痛？4、用阿片类药意味接近死亡？ 担心叙述疼痛，分散医生抗癌治疗注意力 担心叙述疼痛被认为不坚强 拒绝承认病情，不愿叙述疼痛及接受镇痛治疗 误认为接受强阿片即意味吸毒及放弃抗癌治疗 不愿告诉医师止痛治疗无效 宗教、社会观念及教育影响，忍受疼痛,癌痛治疗方法共
19、识目标,方法：药物治疗是癌症疼痛治疗主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 目标：持续有效缓解疼痛 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量,WHO“三阶梯”止痛的发展,1986年WHO发布“癌症止痛”第一版 1990年进入我国 2006年发表20周年,癌痛评估,癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提 癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态评估”的原则,癌痛评估-常规评估,癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录内容 疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理
20、的病理性骨折、脑转移、感染及肠梗阻等急症所致的疼痛,癌痛评估-量化评估,癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度 癌痛量化评估通常使用三种方法：1、数字分级法2、面部表情量表评估法3、主诉疼痛程度分级法,癌痛评估-全面评估,癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史（如精神病史，药物滥用史） 全面评估通常使用简明疼痛
21、评估量表，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑， 并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗,癌痛评估-动态评估,癌痛动态评估是指持续、动态评估患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等 动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化 居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础,三阶梯止痛的基本原则,口服 按时 按阶梯 个体化 细
22、节化,口服给药,口服是人类摄入物质的最佳途径 简单、经济、易于接受 口服给药，可以最大程度避免药物毒性和药物依赖 更易于控制和更有自主性 口服给药吸收影响因素少，吸收完全，调整剂量方便，患者依从性好 不易成瘾及产生耐药,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时患者是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生副作用却最小,三阶梯止痛的主导思想,足量、充
23、分镇痛 强调止痛药是大多数癌症患者止痛的关键 正确认识阿片类药物在疼痛治疗中的作用 强调强阿片药是多数病人止痛不可缺少的药物,止痛“三阶梯”作用,对疼痛强度进行充分评估 指导合理应用止痛药 减少临床疼痛治疗中的差异 提高临床决策的质量 在普及教育，促进强阿片药为主的药物应用方面起到重要作用,三阶梯止痛的新认识,药物方面 吗啡仍然为中至重度疼痛治疗的金标准 强阿片类药物用于中度癌痛取得同样的好结果 小剂量强阿片类比大剂量二阶梯药物更安全、有效 可兼用于二、三阶梯的新止痛药的出现，如：羟考酮 病人必须依疼痛强度进入不同的阶梯 需要确定哪些类型患者对何种药物和剂型更加敏感 介入治疗可能适合于中重度患
24、者，应根据患者需要选择,不应担心阿片类药物的“成瘾性”,“精神依赖”者用药的目的是追求欣快感 癌症患者很难出现 疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗因素 患者大脑优势兴奋灶是疼痛及其对止痛的强烈要求 口服、按时、个体化 口服给药是最安全和方便的给药途径 使用控缓释剂型，很难形成瞬间血液浓度高峰 达不到迅速出现心理依赖性所需要的剂量及浓度 严格的医疗管理和医学监护,不应担心阿片类药物的“成瘾性”,循证医学证据大大低于交通事故的发生率 产生心理依赖性的患者极其罕见,弱阿片药在癌痛治疗中的使用日渐减少,弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药 可待因在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用 人群中1%-29%左
25、右缺乏此酶，更导致止痛作用减弱 弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的，一般来说需要重新滴定剂量 弱阿片药一般无控释剂型，不便长期给药,速释和控释药物的选择,对于慢性疼痛和癌痛患者 控释药物的选择能提供更好的止痛治疗 癌痛是慢性和持续性-需持续控制疼痛 控缓释药物能达到更稳定的血液浓度-能更好的减低副作用并发挥稳定的治疗效果 速释和短效药物仅用于药物滴定或突破痛，因爆发痛发生突然，持续时间不定，速释药物应选择潜伏期短，可控性强的药物,强阿片类药物的选择,优先选择口服剂 阿片类药物轮替使用 在吗啡与羟考酮、美沙酮、芬太尼之间进行 每个阶梯都要有辅助药物治疗止痛药的不良反应,马上行动,方式： 主动询问患者的疼痛情况； 规范地使用疼痛评估尺给病人评估疼痛； 凡是中、重度疼痛的患者，根据病人的情况选择理想的镇痛药物; 注意正确的使用方法、剂量和不良反应的正确处理，使患者达到充分镇痛状态； 综合考虑患者的躯体、生理、家庭等因素，全面提高患者的生活质量。,谢谢！,
