1、160 岁以上人口生活质量调查问卷老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时点年满 60 周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露。性别： 出生年月： 户口性质：城镇 农村所在地区： 市 填表时间： 年 月 日问卷内容：1、您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大）来源是（ ） 。A. 劳动收入 B. 离退休金养老金 C. 最低生活保障金D. 财产性收入 E. 家庭其他成员供养 H.商业保险2、请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（
2、） 。A. 无 B.1000 元以内 C.10011500 元 D.15012000 元 E.20013000 元 F.3001 元以上3、您今年的月均总收入（包括子女供养、政府补贴、财产收入、养老金收入等）能达到多少（ ） 。A.500 元以下 B.501 1000 元 C. 10011500 元 D.15003000 元 E.3001 元以上4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少（ ） 。A.500 元以下 B.501 1000 元 C.10011500 元 D.15003000 元 E.3001 元以上5、您家的住房面积有多大（ ） 。A. 40 平米以下 B.4160 平米 C.61
3、80 平米 D.81100 平米 E.101 平米以上6、您对住房条件的满意程度（ ） 。A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意 E.非常不满意7、您对您家周围居住环境的评价（ ） 。A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意 E.非常不满意8、您平时除了日常作息外通常进行的活动是（ ） 。A.休闲娱乐 B.带孩子 C.学知识 D.继续工作 E.做义工 F.看病 G.参观考察 H.其他9、您的休闲娱乐活动通常是（ ） 。A.健身、跳舞或唱歌唱戏 B.打牌、麻将或下棋 C.宗教活动 2D.看电视或看演出 E.读书、写作或画画 F.旅游 G.聊天 H.无休闲娱乐活动10、您的休闲娱
4、乐场所通常是（ ） 。A.公园 B.小区 C.街边 D.老年活动室 E.家里 F.老年大学 G.其他 11、日常生活中您会觉得孤独空虚吗？（ ） 。A.每天都孤独空虚 B.经常孤独空虚 C.偶尔孤独空虚 D.从来都不孤独空虚 12、如果日常生活中您有孤独空虚的感觉，其程度为（ ） 。A.非常孤独空虚 B.比较孤独空虚 C.一般孤独空虚 13、您是否患有以下一种或多种慢性疾病（ ） 。A. 心脑血管疾病 B. 糖尿病 C. 肺病 D. 癌症 E. 高血压 F. 高血脂 G.动脉硬化 H.各种肝病 I.肾病 J.无慢性病14、日常生活中如果患病，您通常的处理方式是（ ） 。A.自己配药 B.去私人
5、诊所 C.去医院看病 D.不理会、忍着 15、您体检的状况（ ） 。A.一年体检一次 B.若干年体检一次 C.从来不体检 16、您愿意参加体检吗（ ） 。A.无条件愿意 B.自己不掏钱才愿意 C.不愿意 D.其他 17、您对自己看病方便程度的评价（ ） 。A.非常方便 B.比较方便 C.一般 D.不太方便 E.很不方便18、您的医药费来源主要是（ ） 。A.社会医疗保险 B.商业医疗保险 B.依靠自己储蓄 C.依靠子女 D.依靠亲属 E.其他19、您对目前生活水平的自我评价（ ） 。A.很宽裕 B.比较宽裕 C.大致够用 D.有些困难 E.很困难20、您对目前幸福感的自我评价（ ） 。A.非常幸福 B.比较幸福 C.一般 D.不太幸福 E.很不幸福21、您实际生活中的养老模式是（ ） 。A.与子女共同生活养老 B.一人独居 C.一人独居，子女辅助养老 D. 与老伴儿居住养老 E. 与老伴儿居住，子女辅助养老 F.养老院 G.其他22、您理想中的养老模式是（ ） 。A.与子女共同生活养老 B.一人独居 C.一人独居，子女辅助养老 D. 与老伴儿居住养老 E. 与老伴儿居住，子女辅助养老 3F.养老院 G.其他
