1、症状护理 发 热,主要内容,概述病因发病机制护理评估护理措施,概 述,正常人的体温一般保持在3637。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。,发热的病因,感染性发热：各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等致病微生物非感染性发热,发热的病因,感染性感染 病毒性感染：如流感、传染性单核细胞增多症、水痘、流行性乙型脑炎 细菌性感染：如疖、胆囊炎、丹毒、结核杆菌感染、细菌性痢疾 支原体：如支原体肺炎 立克次体病：如斑疹伤寒 螺旋体感染：如梅毒、莱姆病 真菌感染：如曲霉菌病、念珠菌病 寄生虫：如血吸虫病、疟疾,发热的病因,非
2、感染性发热 无菌性坏死物质的吸收：如术后吸收热、心肌梗死 抗原-抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病 肿瘤相关性发热：如淋巴瘤 内分泌与代谢疾病：如甲亢 体温调节中枢功能异常（中枢热）：如中暑、重度安眠药中毒、脑出血、颅骨骨折,发热的机制,1. 致热源性发热 如病原体感染导致的发热 2. 非致热源性发热 （1）体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等。 （2）引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。 （3）引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。,发热的护理评估,1. 发热的程度（1）体温波动在37.137.7为低热（2）体温波动在37.838.7为中等热（3）
3、体温波动在38.840.7为高热（4）体温波动在40.8为超高热,发热的护理评估,2. 发热热型 （1）稽留热：体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1，多见于大叶性肺炎、伤寒高热期。 （2）弛张热：体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过1，多见于败血症、重症肺结核等。 （3）间歇热：体温骤然升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。多见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 （4）回归热：体温急剧上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律交替一次
4、。多见于回归热、霍奇金病等。 （5）不规则热：发热的体温曲线无一定规律。多见于结核病、风湿热、肺炎等。,发热热型,发热的护理评估,3. 发热伴随症状 （1）伴寒战：常见于血流感染、流行性感冒 （2）伴皮疹：常见于麻疹、水痘、风湿热等 （3）伴淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、局灶性化脓性感染等 （4）伴疱疹：带状疱疹等 （5）伴皮肤黏膜出血：可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热等；也可见于某些血液病，如急性白血病、重症再生障碍性贫血等 （6）伴咳嗽、咳痰：肺炎 （7）伴结膜充血：常见于麻疹等 （8）伴头痛，意识障碍：中枢神经系统感染 （9）伴腹痛，腹泻：细菌性痢疾 （10）伴尿
5、频、尿急、尿痛、腰痛：泌尿系感染,发热的护理评估,4. 异常化验指标 血常规：白细胞数量明显增多及中性粒细胞的比例明显增高，多数提示有细菌感染存在；白细胞总数正常或降低及淋巴细胞比例升高，多数提示有病毒感染存在。 尿常规：尿中出现白细胞和红细胞甚至有管型，提示有泌尿系感染存在；尿中有酮体，提示患者存在脱水征象，且与患者的脱水程度成正比。 便常规：便中可见白细胞和（或）红细胞，多提示有细菌感染。 血生化：主要判断心脏、肝、肾功能和电解质情况及患者的营养状况等。 C反应蛋白（CRP）：可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断：一旦发生炎症，CRP水平即升高，而病毒性感染CRP大都正常。,发热的护理评估,4.
6、 异常化验指标 病原学检查：血培养、尿培养、痰培养、便培养、各种体液培养（如脑脊液、胸水、腹水）及各种病菌的核酸监测等，提示感染性疾病的病原学诊断，同时进行药敏检测，为临床的合理抗生素使用提供依据。 影像学检查 如B超、CT、X线，协助病因诊断。,发热的护理评估,发热的程度：低热 中等度热 高热 超高热 发热热型：稽留热 弛张热 间歇热 回归热 不规则热 发热伴随症状：寒战 皮疹 淋巴结肿大 皮肤黏膜出血 疱疹 结膜充血 咳嗽、咳痰 头痛、意识改变腹痛、腹泻 尿频、尿急、尿痛、腰痛 其它 生命体征：体温 脉搏 呼吸 血压 异常化验指标：血常规 尿常规 便常规 血生化 血培养 尿培养 其他 异常
7、检查结果：X线 B超 CT 活体组织病理 其他,发热的护理,1. 高热寒战的护理严密监测生命体征，重点观察体温变化采取有效降温措施 物理降温方法，如用冰帽、冰袋冷敷等； 对高热、烦躁、四肢肢端灼热的患者可采用25%50%的酒精擦浴； 对高热伴寒战、四肢肢端厥冷的患者可用3235的温水擦浴； 冷（温）盐水灌肠适用于中毒性痢疾患者； 高热惊厥患者可遵医嘱采用冬眠疗法。 对于高热及其他降温效果不佳的患者，可使用冰毯。,发热的护理,1. 高热寒战的护理 降温时应注意 冷敷不应长时间在同一部位，最长不得超过30分钟，以防冻伤。 注意观察周围循环情况，出现脉搏细数、面色苍白、四肢厥冷时，禁用冷敷。擦浴时禁
8、忌擦拭胸前区、腹部、后颈部、足心部；对全身发疹或有出血倾向的患者禁忌擦浴降温。 应用冬眠疗法降温前，应先补充血容量。,发热的护理,1. 高热寒战的护理 降温时应注意 使用冰毯垫于患者肩部到臀部，不要触及颈部（以免因副交感神经兴奋而引起心动过缓）。冰毯上不覆盖任何隔热用物，以免影响效果。使用冰毯降温时应密切监测患者生命体征变化，每半小时测量一次。定时翻身擦背，以每小时翻身1次为宜，避免低温下皮肤受压，血液循环速度减慢，局部循环不良，产生压疮。 使用冰帽时，双耳及后颈部应垫上干毛巾或棉布，以免发生冻伤。清醒患者足部置热水袋。减轻脑组织充血，促进散热，增加舒适度。,发热的护理,1. 高热寒战的护理
9、患者出现高热寒战时（体温38），应遵医嘱及早抽取血培养送检，并给予患者保暖。 心理护理 高热持续期，护士应尽量解除高热带来的身心不适，满足患者的合理需要；退热期，护士应满足患者舒适的心理，注意清洁卫生。,发热的护理,2. 一般护理 休息与生活护理 发热患者应卧床休息，减少耗氧量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。病室保持安静、环境适宜，室温1820，湿度50%60%。 饮食与补充水分 提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，以补充营养物质消耗。鼓励患者多饮水，12L/min。,发热的护理,2. 一般护理 保持清洁和舒适 加强口腔护理，补充水分：提供足够热量、蛋白质和维生素的流质后半流质饮食，发热时
10、由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染。 加强皮肤护理：退热期大量出汗，应随时擦干汗液，更换床单和衣服，防止着凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，防止压疮的发生。,发热的护理,2. 一般护理 安全护理 高热患者有时出现躁动不安、谵妄，应防止跌倒、坠床，必要时加床档或用约束带固定患者。 心理护理 体温上升期，患者出现发冷、面色苍白，产生紧张、不安等心理反应，护士应经常关心患者，耐心解答各种问题；退热期，护士应满足患者舒适的心理，注意清洁卫生。,发热的护理,3. 用药护理 应用退热药物的原则 病因不明不用药。对病因不明的发热不能乱用退热药，尤其是在发热初起
11、时更不能乱用，以免因用药干扰了发热原有的规律。 退热药很常用，但毒副作用也十分常见。诸如药疹、胃肠道反应、血液系统反应及对肝肾功能的损害等，尤其是当久用或过量使用此类药物时，毒副作用更加显著。因此，退热药必须谨慎使用。,发热的护理,3.用药护理退热药的药物不良反应 苯胺类 对乙酰氨基酚 （泰诺林） 偶见皮疹、荨麻疹、药物热及粒细胞减少 吲哚乙酸类 吲哚美辛（消炎痛） 中枢神经系统反应：头痛、眩晕、困倦等。造血系统反应：粒细胞减少，溶血性或再生障碍性贫血。皮肤过敏反应：瘙痒、荨麻疹、结节性红斑等。,发热的护理,3.用药护理 退热药的药物不良反应 丙酸类 布洛芬（美林、芬必得） 一般为轻度的胃肠道
12、不适，偶有皮疹和耳鸣，头痛及氨基转移酶升高等，也有引起胃肠道出血而加重溃疡的报道 水杨酸类 阿司匹林（巴米尔） 较常见的有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等胃肠道反应。,发热的护理,3. 用药护理 退热药用药后的观察 监测生命体征变化，观察皮肤情况，加强皮肤护理。退热期大量出汗，应随时擦干汗液，更换床单和衣服，防止受凉。保持皮肤发热清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，防止压疮的发生。病情严重或昏迷的患者，应协助改变体位，防止压疮的出现。,发热的护理,3. 用药护理 退热药用药后的观察 注射用退热药：如阿尼利定、赖氨酸阿司匹林。阿尼利定肌肉注射前应向患者询问是否有吡唑酮类或巴比妥药物过敏史，有过敏史者
13、应避免使用本品；不得与其他药物混合注射、赖氨酸阿司匹林对老年体弱或体温达43以上应严格掌握给药剂量，以免出汗过多引起虚脱。,发热的健康宣教,向患者讲解休息、饮水的重要性。指导患者对自我病情判断，如发热的程度、伴随症状等变化。指导患者正确服用退热药。指导患者饮食注意事项。教会患者及家属正确监测体温及物理降温的方法，做好自我监测，主动、及时就医。,病例分析（一）：,应用退热药的注意事项： 口服退热药： 对乙酰氨基酸（泰若林缓释片）应整片服用，不得碾碎或溶解后服药； 服用后应多饮水，避免大量出汗后虚脱；出汗后及时为患者更换衣服及床单，以增加患者的舒适度。 嘱患者服用退烧药后尽量少下床活动，避免跌倒，
14、护士应及时巡视给予协助。 外用退热药：吲哚美辛栓：肛门给药，轻轻塞入肛门约2cm处，给药后嘱患者勿立即去厕所。,病例拓展,如何正确采集血培养 最佳时机：在抗生素治疗之前，若患者已行抗菌药物治疗，应选择含有抗菌药物吸附物的培养瓶，并在下一次抗菌药物应用前采集，尽量在患者寒战时抽取，寒战和发热初起时采血可提高阳性率 怀疑菌血症、真菌血症的成人患者推荐同时或短时间间隔（30-60分钟）从不同部位采集2-3套血培养标本 使用专用培养瓶（需氧瓶、厌氧瓶），成人推荐采血量20-30ml 培养瓶消毒用75%酒精消毒橡胶塞1分钟 标本采集后立即送检，最迟不能超过2小时，切勿冷藏,病例拓展,针对皮疹患者的护理要
15、点 告知患者勿抓挠，可遵医嘱使用外用药物 保持皮肤清洁干燥，勿使用刺激性物品，忌用碱性肥皂 在高热期禁用酒精擦浴 每天用温水擦浴，水温不可过热,病例拓展,如何区分术后吸收热及感染性发热？ 术后吸收热常为2-3天内，体温一般在37-38，持续时间在2-3天即恢复正常，并且无任何伴随症状，对术后吸收热不需要特殊处理，可向患者解释发热的必然性，让患者多饮水，防止受凉。 感染性发热主要表现为体温超过38，伴有伤口处皮肤红、肿、热、痛的表现和患者主诉,病例拓展,如何观察术后伤口？ 注意观察： 伤口敷料的干燥、清洁程度、 有无渗血渗液 伤口皮肤周围有无红肿、热、痛及分泌物,病例拓展,尿培养的留取方法？ 清晨起床后消毒外阴及尿道口（或）清洁后留取第一次尿且为中段尿。,病例拓展,痰培养的留取方法？ 痰培养应在清晨留取。 先用生理盐水或清水漱口以去除口腔表面菌苔，减少污染菌。 深吸一口气，再用腹部的力量用力咳嗽，弃去第一口痰；打开标本盒，用同样的方法咳出第二口痰，直接吐入标本盒内；迅速旋紧盒盖。 协助患者留好标本后，护士要督促及时送检。,Thank you !,
