1、DDD双腔起搏器具有心房、心室感知，心房、心室起搏功能，为房室顺序起搏。它可根据自身心率，P-R 间期变化自动以 AAI、VDD、DDD、DDI 及皆被抑制的不同起搏形式进行工作。无论起搏形式如何变化，但它始终保持良好的房室同步性，维持最佳的血流动力学效应。为防止过快心房率经心房线路感知后下传心室导致过快心室率，可呈文氏型或 2:1传导。部分双腔起搏器还具有频率回退、频率平滑及 A-V间期自动调整功能。1 起搏器的计时周期1.1 下限频率 为程控的基本频率，即起搏器连续发放脉冲之间的最长周期。1.2 上限频率 DDD起搏器具有感知心房激动的功能，当感知过快的心房率或外界信号时，通过起搏器下传心
2、室，可引起心动过速，且药物治疗无效。为此设置了上限频率。当心房率以 1:1下传心室超过上限频率时，起搏器便出现文氏反应或 2:1传导，使心室率保持在这个极限水平以下，不致过快。1.3 A-V间期 亦称房室延迟。房室延迟反映心脏房室收缩的生理特性，通常房室延迟为140200ms 时，房室顺序收缩的协调功能和血流动力学效果最好。房室延迟始于心房起搏或感知心房搏动后至心室起搏，其数值可通过程控仪调节，需根据病人心房率、房室传导功能和起搏方式而具体选用。1.4 心房逸搏周期 又称 V-A间期，指心室激动（心室起搏或自搏）至下一次预置的心房输出脉冲之间的间期。V-A 间期取决于下限频率（V-V 间期）和
3、 A-V间期，V-A 间期=V-V间期A-V 间期。1.5 心室后心房不应期（PVARP） 指心室起搏或感知在心房对任何信号不感知的一段时间。PVARP 可以程控调节，其功能防止误感知由心室逆传至心房 P波而引起的心动过速。1.6 总心房不应期（TARP）为 A-V间期+心室后心房不应期，通常设置在 400ms左右，此期间心房不发生感知。1.7 心室不应期 感知 QRS波群后的一段时间内心室不发生感知。1.8 心室空白期 心房脉冲发生后心室感知电路内设置 1060ms 的空白期。1.9 安全起搏 心室感知心房脉冲后 110ms内发放的心室脉冲，称为安全起搏。安全起搏的 A-V间期短于房室顺序起
4、搏的 A-V间期。1.10 回退频率当心房率 1:1超过上限频率时，便会出现回退频率，将心室率限制在上限频率以下。2 DDD起搏器的功能DDD双腔起搏器具有起搏功能、感知功能，模拟房室结的传导功能、文氏传导及 2:1传导、起搏器自动模式转换等功能。2.1 起搏功能 一般情况下，DDD 双腔起搏器的心房和心室均以基础频率（低限频率常为 60次/min）起搏，而心室起搏则存在最高起搏频率（上限频率，常为 120次/min）。感知或起搏的心房波与心室起搏之间存在着约定或相应的房室间期。例如当自身心房频率低于下限频率时，心房起搏脉冲，可按低限频率发放脉冲使心房除极，此时是否心室起搏则决定于自身 P-R
5、间期与人为设置的 A-V间期的数值，P-R 间期短则自身 QRS波下传，A-V 间期短则心室起搏。2.2 感知功能 DDD起搏器有两个感知器，分别感知心房及心室自主除极产生的心房、心室波。其中心房感知器的功能更为重要，发生感知不良或超感知都会产生严重的功能障碍。2.3 传导功能 植入 DDD起搏器后，就好比人为植入了一个房室结，具有房室的传导功能，心房电活动可沿起搏器下传心室。例如患三度房室阻滞的病人植入 VVI起搏器，只能起搏心室，心房和心室仍是阻滞型的房室脱节。而植入 DDD起搏器，可使窦性 P波 1:1下传，呈心房感知心室起搏的 VAT方式，使“三度房室阻滞”消失，保持了心房和心室收缩的
6、协调性。2.4 文氏型传导及 2:1传导 当室上性激动（窦性或房性）频率高于上限跟踪频率，心房激动间期又长于起搏器设置的总心房不应期，则出现文氏型房室传导；而当室上性激动进一步增快，心房波的间期短于起搏器心房总不应期，但其频率又低于起搏器自动模式转换频率时，则表现为 2:1房室传导。例如设置 DDD起搏器下限频率为 60次/min，上限频率为 110次/min，总心房不应期 450ms，那么 2:1频率为 133次/min（60 000 ms450ms），此时如心房率高于 133次/min，但低于起搏器自动模式转换频率时，则呈 2:1传导；如心房率在上限 110次/min 及 2:1频率133
7、次/min 之间，则呈文氏型传导，通过上述两种传导方式，其心室率则降至上下限之间。2.5 起搏器自动模式转换 现在部分起搏器设置有自动模式转换功能。当发生快速房性心律失常时，自动转换功能可使心室起搏器心房跟踪方式转换成非跟踪方式，即从 DDD起搏模式转换成 VVI模式，当快速房性心律失常终止时，又可转为 DDD工作模式。3 DDD起搏心电图的特殊表现3.1 起搏器介导性心动过速（PMT）当心室起搏发生室房（V-A）传导时，逆行 P波可被具有心房感知功能的DDD起搏器所感知，再经程控的 A-V延迟触发心室起搏，又产生逆传 P 波，如此周而复始，形成 PMT。其发生机理：V-A 传导是 DDD起搏
8、器发生 PMT的前提条件，例如：室性早搏后产生的 V-A传导；房性早搏时 P -R间期延长（P 落入相对不应期或有一度房室传导），使心房恢复应激期，产生 V-A传导；肌电感知时，肌电被心房导管过度感知触发心室起搏，此时心室除极前并无心房除极，心房应激性充分恢复，有利于产生 V-A传导。处理的方法，DDD 起搏器具有心室后心房不应期的程控功能，将 PVARP延长至大于 V -P 间期 ，使P 波落入不应期，可使 PMT终止。3.2 交叉感知及心室安全起搏交叉感知指心室电极误感知心房电极发放的电脉冲，并抑制心室的电脉冲，形成的短暂的心室停搏。为了防止交叉感知，在 DDD起搏器电路上设计了心室空白区
9、。另外近几年生产的 DDD起搏器几乎都增设了心室安全起搏功能，即一旦心室电极发生交叉感知后，在 110ms内起搏器发放电脉冲起搏心室。心室安全起搏是一种保护性功能。心电图特征是出现距离很近的（100120ms）连续两次的起搏脉冲，第一个起搏脉冲常为心房起搏信号，间隔 100120ms 后的第二个起搏脉冲为心室安全起搏信号。4 DDD起搏器的工作模式DDD起搏器可根据自身心房率或心室率及 P-R间期的动态变化，转换为以下几种工作模式。4.1 房室起搏皆被抑制工作模式（1）患者自身心律特点，房室呈 1:1传导，心房率高于起搏器下限频率，自身的 P-R间期短于设置的 A-V间期。（2）起搏心电图特征
10、房室呈正常下传图形，心房心室无起搏。4.2 心房起搏和心房感知的 AAI工作模式4.2.1 患者自身心律特点 自身心房率低于起搏器下限频率，房室传导功能正常。4.2.2 起搏心电图特征 可见心房起搏和心房感知，心室波自主下传，而主心率高于起搏器低限频率时，则窦性心律下传心室，从而显示心房起搏的按需功能。4.3 心房感知和心室起搏的 VAT工作模式4.3.1 患者自身心律特点 自主心房率在起搏器低限频率与高限频率之间，P-R 间期长于设置的 A-V间期。4.3.2 起搏心电图特征 可见窦性 P波后继以起搏的 QRS波，呈 1:1频率跟踪方式。4.4 心房感知和起搏、心室感知和起搏的 DDD工作模
11、式4.4.1 患者自身心率特点 自主心房率及心室率比下限频率低，P-R 间期长于设置的 A-V间期。4.4.2 起搏心电图特征 可见心房、心室顺序起搏。但当自身心率及 P-R间期发生变化时，可转化为上述其他工作模式，特殊情况下还能转化为 AOO、VVI、VOO、DVI 等工作模式）。5 DDD起搏器异常心电图表现5.1 DDD起搏器起搏功能异常的心电图表现 DDD起搏功能异常包括心房、心室或心房和心室两者发生起搏障碍，可表现为间歇性或持续的无效起搏，心电图表现为起搏频率下降或起搏脉冲后无相应的心房或心室波，特别当无效心室起搏发生频繁时，病人则有头晕、胸闷、晕厥等相应临床症状，应尽快查明原因，给
12、予解决，特别是对起搏器高度依赖的病人有更为重要的临床意义。5.2 DDD起搏器电池耗竭的心电图表现 DDD起搏器电源耗竭时输出能量降低，多数起搏器脉宽延长。电池耗竭进一步发展时，起搏器的基础起搏频率及磁铁频率下降。部分可表现心房线路自动关闭，起搏方式由 DDD自动转变为 VVI工作模式，嗣后 VVI起搏频率再逐渐下降。5.3 感知功能异常的心电图表现5.3.1 感知不良 DDD起搏器的感知不良可以发生在心房或心室，或两者同时发生，感知不良可以持续出现也可以间歇发生。心电图表现为对自身正常的 P波或 QRS波不能感知，起搏器仍按基础起搏频率发放脉冲，易引起竞争性心律失常。感知功能异常多数可通过体外程控仪改变起搏器感知灵敏度来解决。5.3.2 感知过度起搏器对不应该感知到的信号发生感知时称感知过度。引起感知过度的来源分为外源性及内源性两种。前者包括交流电、电磁信号和静电磁场信号等，后者包括肌电信号、T 波、心电的交叉感知等。心电图有两种表现：心房感知器超感知后，经 A-V间期触发快速的心室起搏。（未出现文氏 21 及自动模式转化功能）；感知过度对起搏功能产生抑制。可出现心房电极对心室 QRS波群的交叉感知，使起搏频率变慢或出现房室起搏功能被完全抑制，严重者可持续 610s，对患者有一定的危险性，应引起临床高度重视，以便及时给予解决。
