1、,硬膜外与静脉比较,术后镇痛,术后疼痛,Post-operative pain,术后疼痛概念,术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，为伤害性疼痛，是临床最常见急需处理的急性疼痛；如不能在初始状态下被充分控制，可能发展为慢性疼痛（3 mon),术后疼痛原因,术后疼痛危害,心动过速,研究现状,在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有59025篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有5.57%讨论术后镇痛的问题,在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发表的,研究现状,术后镇痛,Post-operative pain management,术后镇痛目标,迅速有效
2、的消除疼痛防止转为慢性疼痛,控制药物不良反应,达到最佳的躯体和心理功能,最大限度的提高生活质量,术后镇痛历程,急性疼痛管理组,镇痛模式,根据给药途径不同分为: 口服给药 皮肤粘膜给药 肌肉注射给药 静脉给药 局部浸润 外周神经阻滞 硬脊膜外腔给药,传统给药方式的缺点,麻醉药物血药浓度波动大 阿片类药物副作用明显：如尿潴留、呼吸抑制、瘙痒、皮疹等 连续镇痛效果差 易产生成瘾性,PCA,病人自控镇痛（patient-controlled analgesia）是指病人在体验疼痛时，自注预定的小剂量药物进行镇痛的方法。,PCA,PCA较传统方法有以下优点： 起效较快，无镇痛盲区 血药浓度相对稳定，可及
3、时控制爆发痛 用药个体化，病人满意度高 减少术后并发症,PCA,PCA,PCA根据给药途径分类： 静脉PCA（PCIA） 硬膜外PCA（PCEA） 皮下PCA（PCSA） 臂丛PCA（PCBA）,模式比较,Comparison of Epidural analgesia and Intravenous analgesia,静脉镇痛,近年来,随着对疼痛机制的不断深入研究,药理学及药代动力学的发展,大量的新型镇痛药物用于临床,加上静脉镇痛方便,迅速有效,使得静脉镇痛广泛用于术后镇痛.,静脉镇痛常用药物,非选择性NSAIDs,如氟比诺芬酯 选择性COX2抑制剂,如帕瑞昔布 非阿片类中枢镇痛药,如曲马
4、多 阿片类镇痛药,如舒芬太尼,布托啡诺,静脉镇痛适应证,静脉镇痛几乎适应所有的术后镇痛,包括住院手术,门诊日间手术,诊断性操作与治疗的镇痛.只要能够建立静脉通道并对镇痛药物无禁忌的患者都可以使用静脉镇痛.,静脉镇痛优点,起效快,给药后迅速达到止痛效应 无“首关消除”,生物利用度高 给药方便，患者容易接受,静脉镇痛并发症,静脉穿刺，留置导管引起的并发症：静脉炎，皮下渗漏最为常见 但临床上遇到的并发症多与镇痛药物带来的副作用和不良反应有关 如COX抑制剂会抑制血小板,影响肾功能,造成消化道损害,引起心血管并发症 曲马多引起恶心,呕吐,静脉镇痛并发症,阿片类镇痛药可引起: 恶心,呕吐 呼吸抑制 躯体
5、依赖 瘙痒 肌强直,肌阵挛和惊厥 镇静和认知功能障碍 免疫功能抑制等,静脉镇痛不足,由于静脉镇痛药物引起的并发症和副作用,使得临床上静脉镇痛治疗不充分,怕药物过量引起呼吸抑制,过度镇静,从而影响麻醉苏醒质量甚至危及病人生命安全,而用量不足则造成镇痛不全,病人身体心理都受到疼痛的折磨.有没有别的镇痛方法弥补其不足呢?,硬膜外镇痛,术后硬膜外镇痛是指在手术结束后通过硬膜外隙途径给于局部麻醉药或和镇痛药（或常包括其它辅助用药），以减轻或消除手术后疼痛.,硬膜外镇痛发展史,硬膜外应用阿片类药物历史,1900年，罗马尼亚人N. Racoviceanu-Pitesti首次报道吗啡椎管内应用 1971年发现
6、阿片受体，1973年成功分离阿片受体 1979年，Behar开始将吗啡经硬膜外隙应用以控制癌痛和用于术后镇痛 1988年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛,硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？ 该技术是否安全？,硬膜外镇痛机制,在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导,硬膜外镇痛机制,局麻药：阻滞感觉神经纤维 阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制,硬膜外镇痛药物选择,局麻药单独应用效果不佳硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法
7、。,硬膜外镇痛药物选择,大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用,硬膜外镇痛药物选择,局麻药可减少阿片药的用量亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉法高出50%,但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量仅为静脉用药方法的一半,1. Menigaux C, et al. More epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief. Anesth Analg. 2001 Aug;93(2):472 2. J
8、oris JL，et al. Spinal mechanisms contribute to analgesia produced by epidural sufentanil combined with bupivacaine for postoperative analgesia. Anesth Analg. 2003 Nov;97(5):1446,硬膜外镇痛药物选择,罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中应用,具有较好的感觉-运动神经分离阻滞作用，毒性低，效能强，作用时间长,硬膜外镇痛药物选择,舒芬太尼在硬膜外术后镇痛应用镇痛效果是吗啡的1000倍。 在组织中无明显蓄积现象,在脑中只有微量的非特异性
9、结合，没有持续的镇静作用 注射到硬膜外和鞘内均可取得良好的效果,硬膜外镇痛适应证,硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。,硬膜外镇痛并发症,硬膜外穿刺有关的并发症 硬膜损伤,发生率为0.32-1.23%，可导致病人穿刺后头痛（Giebler et al,1997）。 神经根和脊髓损伤 暂时性神经根病,发生率为0.016%，愈后多良好（Auroy et al,1998）,硬膜外镇痛并发症,硬膜外导管放置有关的并发症 硬膜外血肿,发比例为1:1700200,000（ Wang LP, et al. A
10、nesthesiology 1999; 91: 1928-1936 ） 感染,发生率约为0.01-0.05%（Wang et al,1999） 导管脱落,发生率约为0.15-0.18%（Schug et al,1993）,硬膜外镇痛并发症,硬膜外用药相关的并发症 呼吸抑制:使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑制发生率约为0.3%（liu et al, 1998） 恶心和呕吐 尿储留 瘙痒 低血压,其发生率为6.8%（ liu et al,1998 ）,硬膜外镇痛优点,镇痛完善病人可早期活动 阿片类药物使用量少较少发生术后恶心呕吐和过度镇静阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强减少阿片类药物所
11、致的便秘的发生,硬膜外镇痛的优点,呼吸系统影响小镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。 早期下床活动和出院呼吸系统及心血管系统并发症少肠蠕动恢复快,硬膜外镇痛的不足,可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力 感觉障碍：躯干或四肢麻木 抗凝治疗相关考虑 药物过敏和全身毒性反应 创伤性神经损害,硬膜外、静脉术后镇痛应用情况,在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%,PCIA 与PCEA比较,PCIA 与PCEA术后吗啡用量比较，PCEA组明显少于PCIA组。,Acta Anae
12、sthesiol Scand 2009; 53: 641647 Printed in Singapore. All rights reserved,PCIA 与PCEA比较,PCIA比PCEA术后美沙酮用量多，且术后镇痛评分高于PCEA组,Parramon F, et al. Postoperative patient-controlled analgesia is more effective with epidural methadone than with ntravenous methadone in thoracic surgery. Rev Esp Anestesiol Reani
13、m. 2003 50(7):326 ; *P.,PCIA 与PCEA比较,Chaurin M，Miguel R等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异,References A chauvin M,Hongnat JM,Mourgeon E,lebrault C,Bellenfant F,Alfonsi P.Equivalence of postoperative analgesia with patient-controlled intrravenous or epidural alfentanil.Anesth Analg 1993:76:1
14、251-8 B Miguel R,Barlow I,Morrell M,Scharf J,Sanusi D,Fu E.A prospective, randomized, double-blind comparisonof epidural and intravenous sufentanil infusions. Anesthesiology 1994;81:346-52,PCIA 与PCEA比较,硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于静脉PCA应用吗啡或芬太尼,References A Allaire PH,et al.A prospective randomized co
15、mparison of epidural infusion of fentanyl and intravenous administration of morphine by patient-conttrolled analgesia after radical retropubic prostatectomy.Mayo Clin Proc 1992;67:1031-1041 B Cooper DW,et al.Extradural fentanyl for postoperative analgesia:predominant spinal or systemic action?Br J A
16、naesth 1995;74:184-7 C Cooper DW,et al.Patient-controlled analgesia:epidural fentanyl and I.v. morphine compared after caesarean section.Br J Anaesth 1999;82:366-370 D Benzon HT,et al.A randomized double-blind comparison of epidural fentanyl infusion versus patient-controlled anagesia with morphine
17、for postthoracotomy pain.Anesth Analg 1993;76:316-322,PCIA 与PCEA比较,胸部外伤病人PCIA 与PCEA的比较 病例选择：24例胸部创伤的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评分等相近 镇痛方法PCIA：吗啡负荷剂量0.1mg/kg，bolusmg,锁定时间10minPCEA: 0.25%布吡卡因+0.005%吗啡4-6ml/h，由APS成员根据VAS评分结果调整给药速度,Ryan MM, et al. Prospective, Randomized Comparison of Epidural Versus Pa
18、renteral Opioid Analgesia in Thoracic Trauma. Annals of surgery, 1999, 229(5):684,PCIA 与PCEA比较,第1天和第3天，硬膜外组镇痛效果优于静脉组,Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684,PCIA 与PCEA比较,镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢复优于静脉组,Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684,PCIA 与PCEA比较,镇痛第2天、第3天硬膜外组血浆IL-8浓度低于静脉组,Ryan
19、 MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684,PCIA 与PCEA比较,老年人PCIA和PCEA比较 病例选择：70岁以上的老人64例，行腹部大手术 镇痛方法PCIA组：静脉吗啡，负荷剂量5mg，bolus 1.5mg，锁定时间8minPCEA组：0.125%布吡卡因+1g/ml 舒芬太尼，背景输注为35ml/h，bolus剂量23ml/次，锁定时间为12min 。,PCIA 与PCEA比较,PCEA的镇痛效果优于PCIA,a = afternoon; e = evening; ext = extubation; m = morning; PO
20、D = postoperative day.,Mann C, et al. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):433-41.,PCIA 与PCEA的比较,病人满意度：nil = 0; mild = 1; good = 2; excellent = 3 PCEA组病人恢复快，满意度高，并发症少,Mann C, et al. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):433-41.,PCIA 与PCEA的比较,硬膜外镇痛能降低冠状动脉结扎犬的心外膜和心内膜下梗死面积,Davis R, et al. Anesth Analg 65:711-717, 1
21、986,模式选择,Methods selection,硬膜外与静脉镇痛之间选择,年龄:婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛 手术部位: 头颈部手术使用静脉镇痛 患者配合情况 配合的患者可选择硬膜外镇痛 某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好,术后镇痛应当注意,强调个体化用药，做到因人而异，因病而宜 注重团队精神，协同合作，各环节紧密衔接 加强对病人的管理与监测，保障患者安全做到精确调整，保证镇痛质量 体现人性化服务，体贴患者，做好心理辅导,小结,持续胸部硬膜外联合应用局麻药与阿片类药物可给患者提供有效的镇痛，尤其是上腹部或胸部手术病人。,小结,硬膜外镇痛有效性,安全性及实用价值已被越来越多的医务人员、病人及家属所接受。随着新的药物和给药途径的变革,术后镇痛的理念和临床治疗水平不断提高，硬膜外镇痛一定会更加完善.,小结,随着人们对镇痛质量要求的提高,单一镇痛模式已经不能满足需要,超前镇痛,多模式镇痛将是未来发展的方向.,超前镇痛,多模式镇痛,展望,疼痛是第五生命体征 （5th Vital Sign） 疼痛治疗是基本人权 (Relief of pain is part of human right) 无痛是享受美好人生的前提 (Painfree is the basis of enjoyable life),Thank You !,
