1、重症肺炎患者 护理查房重症医学科,了解重症肺炎诊断及表现 熟悉一般护理查体流程 掌握重点护理措施,查房目的,主要内容,病例介绍 护理查体 疾病相关知识 护理诊断及护理措施,基本资料,患者王某某，男，66岁，离（退）休人员，主因：呼吸困难伴意识障碍于2016-06-14 11:00入院。,现病史,患者于2015-08-04无明显诱因出现呼吸困难，持续约10余分钟呼吸困难自行缓解，未予重视。约10分钟后家属发现患者意识不清，紧急送至我院急诊，当时查体呈昏迷状态，呼吸停止，大动脉搏动消失，心音消失，立即给予电除颤、胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸及肾上腺素1mg静注等治疗。,现病史,约二十分钟
2、后患者心电监护提示转复窦性心律，但仍无自主呼吸，此后患者持续昏迷状态，因原发病呼吸肌无力致呼吸机依赖，撤机困难，于我科行呼吸机辅助呼吸，住院期间间断出现肺炎，给予抗感染治疗后可好转出院。 几天前，患者出现发热，咳嗽咳痰，呼吸困难，意识障碍，遂就诊于我院，以“重症肺炎”收入院。,既往史,肌萎缩侧索硬化症14个月余，前列腺增生、颈椎间盘突出病史13个月。,入ICU查体,患者呈昏迷状态，T39.1，Bp94/52mmHg，SpO288%，R自33次/分，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，给予气管切开处呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音，心电监护示窦性心律，HR118次/分，律齐，腹软
3、，肠鸣音弱。 急查血常规：血白细胞高达12109/L。 血气分析：pH:7.35,PaO256mmHg,PaCO2 60mmHg, PaO2/FiO2 200。,诊疗计划,给予呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+ASB，参数：VT420ml/次，f机12次/分，FiO250%，PASB 8 cmH2O，PEEP 8 cmH2O。 给予心电、呼吸、血压及脉搏血氧饱和度等监护。 急查X线，留取痰培养等化验。 给予抗炎、补液、营养支持治疗。,X线,两肺中下野纹理增重，沿纹理走行见散在片絮状阴影，以左侧为著。,临床诊断,重症肺炎 心脏骤停 心肺复苏术后,护理查体,疾病相关知识,概述 分类 定义 临床表现
4、辅助检查 诊断标准 治疗原则,概述,肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首。 重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。,分类,社区获得性肺炎( CAP) 医院获得性肺炎( HAP)1.重症监护病房内获得的肺炎2.呼吸机相关肺炎(VAP)3.健康护理( 医疗) 相关性肺炎(HCAP),定义,重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症进而引起血压下降、休克、神志模糊、谵妄、昏迷及重要脏器功能的损害。,临床表现,呼吸系统表现：起病急骤，进展快，早期主要为寒战高热，体温在3940，呈稽留热，伴咳嗽、咳
5、痰、咯血、胸痛、呼吸困难，常有紫绀，肺部语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。 休克表现：在发病2472小时内，也有在24小时内突然出现血压下降，血压低于80/50mmHg或测不出，伴有四肢厥冷、面色苍白、出汗、口唇发绀、神志模糊、烦躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或无尿。,临床表现,心肌损害表现：可出现心率增快、心律紊乱、奔马律等。 胃肠道表现：有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力等，严重者出现水和电解质紊乱如低钠低钾，以及代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。,辅助检查,血常规：血白细胞高达（1020）109/L，中性粒细胞占80%以上，有核左移，并且出现中毒颗粒和核变性。 X线表现：早期表现为肺纹理增
6、多，或局限性一个肺段的淡薄、较均匀阴影，以后迅速发展为肺段、肺叶炎症。 痰液检查：使用抗生素前应做痰培养。 动脉血气分析：低氧血症和代谢性酸中毒。,诊断标准,主要标准：1.需要创伤性机械通气2.需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准：1.呼吸频率30 次/min;2.氧合指数( PaO2/FiO2) 250，3.多肺叶受累4.意识障碍,诊断标准,次要标准：5.尿毒症（BUN20 mg/dL） 6.白细胞减少症（WBC计数4109 /L）7.血小板减少症（血小板计数100109 /L）8.体温降低（中心体温36）9.低血压需要液体复苏。 符合1项主要标准，或至少3项次要标准即可诊断。,治疗
7、原则,一般支持疗法：卧床休息，注意保暖，发热者给予物理降温。 抗感染治疗：原则是早期、足量和联合应用抗生素。 机械辅助通气治疗。,治疗原则,补充血容量：一般选用低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理盐水以及胶体液。 纠正酸碱平衡紊乱：酸中毒的患者首选5%碳酸氢钠静脉滴注，根据血气情况调整用量。 应用血管活性药物。,治疗原则,糖皮质激素的应用：如氢化可的松。 营养支持治疗。 并发症的治疗：如中毒性心肌炎、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭，应积极进行相应的治疗。,护理诊断,清理呼吸道无效 与分泌物过多、粘稠、咳嗽无效有关 体温过高 与肺部感染有关 有皮肤完整性受损的危险 与病情重、长期卧床有关 营养失调
8、 低于机体需要量 潜在并发症 VAP 潜在并发症 感染性休克,清理呼吸道无效,环境：合适的室温和湿度 促进有效排痰 背部叩击 震肺 机械吸痰 用药护理,体温过高,物理降温和药物降温 保持清洁和舒适 补充营养和水分 用药护理 病情观察,可疑的深部组织损伤,临床表现：局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或致充血水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、潮湿、发热或冰冷。 特别说明：在肤色较深的部位深部组织损伤可能难以检测出，必须在完成清创后才能准确分期。,可疑的深部组织损伤,护理重点 谨慎处理，明确可能存在的深部损害。 严禁强烈和快速的清创，早期可使用水胶体敷料，使表皮软
9、化，自溶性清创。 密切观察伤口变化。,期（Stage ),临床表现：全层伤口，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。 特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，期压疮也可能表现为表浅溃疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期。,期（Stage ),护理重点 避免受压，应用水囊。 保护创面：盐水清创+重组人表皮生长凝胶+水胶体敷料 根据渗液情况选择藻酸盐+纱布或封闭敷料覆盖。,预防压疮新理念,减压：翻身 90 30 尽量使床头抬高角度缩小，时间缩短 不宜使用气垫圈 禁止按摩 禁止使用烤灯 避免过度清洁皮肤 不正确的消毒及换药频次 压疮管理,营养失调,妥善固定留置胃管 保证每日输入量 定时回抽、冲管 给予高营养物质,潜在并发症 VAP,体位管理 手卫生 无菌操作 口腔护理 呼吸道管理 合理应用抗生素 尽早脱机,床头抬高角度,呼吸道管理,呼吸机管路管理 适时、有效吸痰 气囊的管理 尽早拔除气管插管 充分湿化气道 监测管理,气囊压力监测,潜在并发症 感染性休克,病情监测：包括生命体征、皮肤黏膜、出入量、实验室检查等 抢救配合： 病人取中凹卧位 高流量吸氧 用药护理,疑难问题,患者发生压疮后应该如何处理，才能使其更好更快的愈合？,THANK YOU,
