1、感染性休克的诊断与治疗,贵州省人民医院儿科PICU 黄 栋,贵州省人民医院,学习内容,贵州省人民医院,贵州省人民医院,休克,贵州省人民医院,休克的定义,1、休克：机体在受到各种有害因子作用后发生的，以组织有效血液流量急剧降低为特征，并导致各种重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全过程。杨惠玲高级病理生理学 2、休克可定义为心血管系统输送重要物质和带走组织中有毒代谢产物的功能衰竭，这种导致细胞无氧代谢终至细胞的不可逆损害。William W. Hay Current Pediatric Diagnosis and Treatinent 3. 休克是由于各种原因引起的循环灌注不良、不能满足重要生
2、命器官代谢需要的急性综合征。八年制儿科学 2005 4. Shock is an acute disruption of circulatory function leading to the inadequate delivery of nutrients to the tissue. Joseph D. Tobias Pediatric Critical Care 5. Shock may be defined as an acute syndrome (collection of syndrome) of cardiovascular failure associated with vi
3、tal organ malnutrition. Gary Fleisher Text Book of PEM,贵州省人民医院,感染性休克的定义,SIRS：任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应。至少出现下列四项标准的两项。其一必须包括体温或WBC计数异常 中心体温38.5或36 心动过速或1岁出现心动过缓 平均呼吸频率 WBC升高或下降,Pediatric Crit Care Med,2005,6(1):2-8,贵州省人民医院,感染性休克的定义,脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应 感染：存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或PCR）的感染或与感染高度相关的临床综合征。 感染
4、的证据：临床体检、X摄片或实验室的阳性结果（如正常无菌体液中出现WBC、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、淤斑或紫癜样皮疹、爆发性紫癜） SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果,Pediatric Crit Care Med,2005,6(1):2-8,贵州省人民医院,感染性休克的定义,严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒症+下列之一：心血管功能障碍；急性呼吸窘迫综合征；2个或更多其他器官功能障碍,Pediatric Crit Care Med,2005,6(1):2-8,贵州省人民医院,感染性休克的定义,脓毒性休克：脓毒症患者在给予足量的液体复苏后仍无法纠正的
5、低血压常伴有低灌注状态（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等）或器官功能障碍。 脓毒症并心血管功能障碍。,Pediatric Crit Care Med,2005,6(1):2-8,贵州省人民医院,感染性休克病因,贵州省人民医院,感染性休克发病机制,内毒素,感染的体液炎性介质,细胞感染性炎性成分,感染性休克,贵州省人民医院,感染性休克病理生理,贵州省人民医院,病理生理微循环的改变,贵州省人民医院,贵州省人民医院,病理生理代谢改变,贵州省人民医院,病理生理炎症介质释放和缺血再灌注损伤,感染、休克可剌激机体释放过量炎症介质脂质过氧化和细胞膜破裂,影响细胞膜泵功能细胞内外离子及体液分布异常,溶酶
6、体膜，线粒体膜受损细胞自溶组织损伤，能量障碍,贵州省人民医院,病理生理 内脏器官的继发性损害,TEXT,TEXT,TEXT,缺氧肺CAP内皮细胞和肺 泡上皮受 损肺泡 萎缩，不 张，水肿 肺血管 嵌闭或灌 注不足 严重时ARDS,BP儿 茶酚胺 肾有效 循环容量 肾滤 过率 少尿肾 小管缺血 坏死肾 衰,脑缺氧、 缺血、 CO2潴留 ，酸中毒 脑水肿 颅内压 昏迷,冠状血 流 缺血酸 中毒 心肌受 损心 肌微循 环血栓 形成 局灶性 坏死,破坏肝合 成、代谢 功能激 活肝 Kuppffer 细胞释 放炎症介 质解毒 代谢能力 内毒 素血症,肠系膜动 脉血流 肠粘膜 灌注不足 缺氧性损 伤肠源
7、性感染 MODS,肺,肾,脑,心,胃肠,肝,贵州省人民医院,贵州省人民医院,感染性休克诊断,感染性休克：脓毒症患者经恰当、充分的液体复苏仍有低血压（收缩压5.32 kpa或平均动脉压8.645kpa),需要血管活性药物支持； 成人：主要血液动力学异常为血管动力麻痹、阻力明显下降，心排量通过增加心率和心室舒张性得以维持正常； 儿童：以低血容量为血液动力学突出特点，与死亡相关的主要血液动力学异常是低心排而非循环血管阻力降低； 儿科临床诊断脓毒性休克血压降低并非必要条件； 儿科临床诊断脓毒性休克重点是：脓毒症基础上存在灌注不良的一系列征象。,贵州省人民医院,感染性休克分期,代偿期：3/6（1）意识改
8、变（2）皮肤改变（3）心率脉搏（4）CRT大于等于3S（5）尿量1ml/kg/hr(6)代酸（除外其他缺氧及代谢因素） 失代偿期：代偿期临床表现加重伴血压下降。 收缩压： 1-12m 70mmHg, 1-10y 70+2年龄mmHg 大于等于10岁90mmHg,贵州省人民医院,感染性休克临床分型,贵州省人民医院,高危患儿的识别,通过临床查体快速评估组织低灌注通过实验室指标反映组织低灌注,脑灌注 肾灌注 外周和中央脉搏 皮肤灌注,动脉血乳酸水平（4mmol/L） 乳酸清除率 动脉血气,贵州省人民医院,血液动力学及组织灌注状态监测与评估,无创监测 心电 呼吸 血压 指趾末端氧饱和度 体温 尿量 有
9、创监测 CVP-前负荷 ABP-后负荷及MAP,氧输送及组织代谢状态 混合静脉血氧饱和度（SvO2)70% 中心静脉氧饱和度（ScvO2)65%,贵州省人民医院,Goals of therapy,Treat underlying cause,贵州省人民医院,感染性休克治疗（早期目标指导治疗）,补充血容量 血管活性药物 控制感染 免疫治疗 激素治疗 提高组织氧供，增加组织对氧的摄取 支持各重要器官,贵州省人民医院,感染性休克的临床处理,1 液体复苏 积极的液体复苏是影响脓毒性休克患儿生存的关键 脓毒性休克明确后应尽早液体复苏最初5-10min内给予20ml/kg，早期复苏的液体量通常需要40-
10、60ml/kg 液体复苏可选择晶体液或胶体液，目前还没有大规模的双盲对照研究论证二者在儿童液体复苏时的差异。,贵州省人民医院,感染性休克的临床处理,2 血管活性药物的应用 多巴胺（5-20ug/kg/min）-（液体复苏难以纠正低血压） 多巴酚丁胺（5-20ug/kg/min）-（肢端发凉、毛细血管充盈时间延长、尿量减少，且液体复苏后血压正常） 肾上腺素（ 0.05-2ug/kg/min ）-（冷休克有多巴胺抵抗时首选） 去甲肾上腺素（ 0.05-0.3ug/kg/min ） -（暖休克有多巴胺抵抗时首选） 莨菪碱类（0.2-1.0mg/kg/次）-（经液体复苏和正性肌力药物应用后仍为持续性低
11、排高阻的休克患儿） 正性肌力药物（0.25-0.75ug/kg/min）-已给肾上腺素和扩血管药物治疗仍处于低排高阻的休克患儿）,贵州省人民医院,感染性休克的临床处理,3 控制感染源 评估和控制感染灶 根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段 若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源。,贵州省人民医院,感染性休克的临床处理,抗感染(明确严重脓毒症1h内给予） 全身抗感染治疗:2种以上的抗菌素静脉输入； 肠道局部灭菌（selective decontamination of digestive treat ,SDDT)选择性清
12、肠疗法能有效防止肠道细菌的驱动作用,如庆大,甲硝唑； 为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素4872h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般710d； 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素。 若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除。,贵州省人民医院,感染性休克的临床处理,4 清除炎症介质和细胞因子 CRRT可除去部分炎症介质和细胞因子如CVVH (与流率有关,一般要求流率30L/kg),要求运转24-48H以上。尚没有证据支持无肾衰的脓毒症患儿进行CRRT的
13、必要。血浆置换:去除炎症因子和细胞因子的作用差,但可补充一部分凝血因子和抗体,贵州省人民医院,感染性休克的临床处理,5 抑制炎症介质和细胞因子 非甾体类药物:可降温,也可部分抑制炎症因子.常用布洛芬0.5ml/kg,qid或ASP 炎症介质单克隆抗体:较成熟的是TNF-抗体和抗内毒素脂多糖(LPS)抗体,疗效肯定,其他如白介素1,2,4,8及血小板活化因子(PAF)等单抗,疗效尚不肯定 自由基清除剂的应用: VitC2-5g,bid,VitE200-300mg/d也可用SOD类制剂,贵州省人民医院,感染性休克的临床处理,肾上腺皮质激素的应用 血压不能维持正常或脉压差缩小50%、尿量明显减少（5
14、mg/kg/次；甲泼尼龙2-5mg/kg/d,分2-3次给予，7天一疗程。,贵州省人民医院,感染性休克的临床处理,6 免疫保护治疗:IVIG 200-400mg/kg.d x3-5d减少MODS的发生降低SIRS死亡率,贵州省人民医院,感染性休克的临床处理,7 防止和治疗DIC 高凝期 凝血因子消耗期 纤溶亢进期8 肾脏替代治疗 无尿或严重少尿患儿，应于液体超负荷前开始,贵州省人民医院,感染性休克的临床处理,9 呼吸支持 时机：失代偿性休克或严重低氧血症前 常规高流量吸氧+40ml/kg液体复苏后休克仍未纠正应考虑气管插管、机械通气 颅内压升高、组织缺氧或低血压等导致意识恶化GCS8分，应紧急
15、气管插管 肺保护通气策略已成功应用于成人，同样适用于儿童，由此导致的高碳酸血症是允许的。,贵州省人民医院,感染性休克的临床处理,10、 ALI/ARDS的处理A 、正压通气B、 NO吸入和NO供体(NO scavengers)的应用:ALI直接导致肺顺应性下降,肺血管阻力的增加,吸入NO或应用NO供体可直接扩张血管改善肺顺应性.NO供体不仅有类似NO吸入的作用,而且其中的有机或金属化合物形式如PHP也可改善内源性NO诱导的SIRS休克,减少过氧化物介导的MODSC 肺表面活性物质(PS)的应用:可直接降低肺表面张力,预防治疗均可首选天然PS,每次100-200mg/kg,每8-12h一次,气滴
16、,贵州省人民医院,感染性休克的临床处理,1 1、血糖控制 动物实验输10%GS40mg/kg/min就造成死亡 脓毒症病人胰岛素抵抗和高血糖的发生率75%，血糖水平维持在80-110mg/dl与180-200mg/dl相比可降低死亡率，每1-4h查血糖一次 尚无对儿童使用胰岛素严格控制血糖的研究探讨,贵州省人民医院,感染性休克的临床处理,12、应激性溃疡的预防 所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液pH值方面,质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂。,贵州省人民医院,感染性休克的临床处理,13、镇静、镇痛和肌松药使用 首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和
17、镇静效果评估。 无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量。 肌松药有延长机械通气时间的危险。,贵州省人民医院,感染性休克的临床处理,14、血制品 若前负荷、后负荷和动脉血氧饱和度达最佳化后, ScvO2 仍低于70% ,应输悬浮红细胞使红细胞比容在30%以上,以增强患者的携氧能力。,贵州省人民医院,感染性休克的临床处理,rhAPC（重组活化蛋白）可抑制血栓形成，高昂的费用限制了其使用，剂量24ug/kg/h，有增加出血的风险； GM-CSF的应用：中性粒细胞减少的感染和原发性白细胞免疫缺陷者； 碳酸氢钠的应用：对于因低灌注
18、导致的高乳酸血症和酸中毒，不推荐为改善血流动力学和增加加压药物的敏感性而使用SB，除PH7.15。,贵州省人民医院,精神及灌注状况异常，保持呼吸道，建立静脉通路,静推等张盐水20ml/kg或胶体液，可至60ml/kg， 纠正低血糖及低血钙,0 min,5 min,液体复苏无效休克,冷休克用肾上腺素，暖休克用去甲肾上腺素恢复灌注压（MAPCVP），SvO270,放置中心静脉导管，开始多巴胺或多巴酚丁胺治疗并进行动脉置管监测血压,15min,液体复苏无效，多巴胺/多巴酚丁胺抵抗性休克,液体复苏有反应,进入PICU,儿茶酚胺抵抗性休克,Critical Care Med 2002；30：136513
19、78和PALS Provider Manual，2002.127-147,贵州省人民医院,肾上腺功能不足？,无肾上腺功能不足？,测可的松基础水平，用氢化可的松,测可的松基础水平或进行ACTH刺激试验，不用氢化可的松,60min,血压低 冷休克SvO270%,血压正常 冷休克SvO270%,血压低 暖休克SvO270%,输液，补足容量后，加用血管扩张剂或磷酸二脂酶抑制剂,输液及肾上腺素,输液及去甲肾上腺素（低剂量血管紧张素或血管加压素？）,持续儿茶酚胺抵抗性休克,开始心输出量测定，补液，正性肌力药物，血管加压剂或血管扩张剂，激素治疗， 以恢复灌注压和CI3.3并且6.0 L/（minm2）,顽固性休克,ECMO治疗,Critical Care Med 2002；30：13651378和PALS Provider Manual，2002.127-147,贵州省人民医院,疗效评价（治疗的终点）,CRT1ml/kg/hr 意识清晰 乳酸水平下降 碱缺失改善,贵州省人民医院,研究方向： 、炎症网络调控与治疗方案关系 、凝血机制炎症机制相互作用 、线粒体功能障碍的机制与调控,Thank You !,
