1、,MR进修汇报,MRI新技术在前列腺疾病诊断中的应用,一、概况,随着年龄的增长，前列腺发病率升高。 随着生活水平的提高，人口的老龄化，前列腺癌发病率呈上升趋势。 前列腺周围带是前列腺癌的好发部位，约占6875 ，尤其是后叶周围带，而中央带约占10 ，移行带约占20 ，大约有10 的前列腺癌呈多发性。,概况,临床对前列腺癌的筛查主要靠直肠指诊和血清前列腺特异性抗原 常规超声、CT、MRI用于晚期前列腺癌分期诊断。早期前列腺癌诊断困难！ MRI新技术有助于早期前列腺癌诊断(MRS、DWI、DRE）,前列腺的MRS技术,氢质子（1H)波谱单体素（SVS)波谱：提供单体素代谢信 息，但不能反映前列腺癌
2、的空间分布。 多体素波谱：1、覆盖整个前列腺 2、评价异常代谢的空间分布3、与高分辨MRI图像精确融合4、能对应于尽可能小的区域形态信 号异常精细波谱,3DCSI的关键技术 VOI.SAT定位,前列腺波谱的代谢产物,枸橼酸盐（citrate,Cit）Cit是精液的主要成分，由前列腺上 皮细胞分泌并在腺管内浓缩，BPH时,腺上皮增生致Cit 分泌增多，PCa时腺上皮细胞破坏致Cit减少。位于 2.6-2.7ppm处。 胆碱（ choline,Cho ）Cho与细胞膜的合成及降解有关，BPH和PCa时，细胞膜增生加快，Cho升高，BPH时Cho升高幅度小, PCa时Cho升高明显。位于 3.25p
3、pm处。 肌酸（creatine，Cre）Cre参与能量代谢，在正常、BPH及Pca 时变 化 不大。位于 3.05ppm处。目前国际上多使用Cho+Cre/Cit比值来反映前列腺代谢情况。,磁共振波谱分析 magnetic resonance spectroscopy 无创地反映体内的代谢信息,前列腺癌的MRS诊断标准,癌区表现为Cit峰降低，(Cho+Cre)峰显著升高，(Cho+Cre)Cit的均值为(1.94土1.43)； 非癌区表现为cit峰高，(Cho+Cre)峰低，(Cho+Cre)Cit的均值为(0.93土0.28),前 列 腺 MRS 的 结 果 表 达,各层体素代谢物的波线
4、图各层体素代谢物的比值图各层体素代谢物的彩色化学位移图单个体素代谢物的波线图和比值图,3D_CSI前列腺各层体素代谢图,代谢波谱图,代谢比值图,定位图,单个体素代谢物波线图和比值图,病例1: 70岁，尿频夜尿增多两年，排尿困难渐重。,病例2排尿困难三年，渐重。PSA16ug/L，临床高度怀疑癌！,前列腺波谱提示前列腺增生,治疗半月后,PSA值,16ug/L,2.5ug/L,病例3 79岁，夜尿增多排尿困难五年，加重三月。,该层面各体素代谢物的波线图,手术病理为癌,病例4:X线肺部发现转移灶,B超腹部无异常,寻找原发灶.,结果：骨扫描-多发骨转移前列腺穿刺活检-癌,病例5 排尿困难五年,近一月加
5、重伴血尿,进展期癌,高分辨MRI与MRS联合应用优势,敏感性和特异性高 提高前列腺内癌灶的定位和定性诊断 提高前列腺癌包膜外侵犯的显示 帮助评估癌的侵袭性（代谢物水平与组织分级的关系） 评价治疗后的疗效,代谢异常,前列腺癌,?,代谢异常,前列腺癌,=,前列腺增生(基质型)的信号和代谢与前列腺癌相似,二者的Cho+Cre/Cit比值有重叠,穿刺活检可以鉴别!,高分辨MRI+技术,：活体水分子弥散的测量和成像 ：评价组织微观环境流动效应的定量指标,DWI 在前列腺中的应用,不同组织扩散系数不同，以ADC 表示。前列腺癌时肿瘤区由大量堆积的肿瘤细胞构成，间质少，恶性上皮细胞与腺体不规则排列，内部结构
6、改变明显，影响水分子扩散，同时肿瘤细胞核大，大的核质比也影响分子的扩散运动，这些都导致肿瘤区水分子的运动能力明显降低，ADC 值减低，因而肿瘤组织的弥散信号要高于周围正常组织。前列腺癌组织的ADC 值明显小于正常前列腺组织，恶性程度越高，ADC 值下降越明显。,DWI 对前列腺癌的诊断和鉴别诊断的价值,只有B 期、B 期的前列腺癌才可能行根治手术，而C 期、D 期只能采用放疗、冷冻治疗及内分泌治疗。 早期检测及诊断前列腺癌，能使患者得到及时治疗，改善预后。 MRI 已成为前列腺疾病优选的检查方法之一，但检测小病灶和位于中央腺体区的肿瘤，常规MRI 仍有一定的困难。,前列腺癌（PCa）,病灶在D
7、WI 图上表现为高信号，与周围低信号的前列腺组织对比清楚，能显示PCa 的位置及范围，在对应ADC 图上病灶呈低信号且ADC 值明显减低。,Hosseinzadeh 和Schwarza 在.TMR 扫描仪采用直肠线圈，b 值选用1000 smm 的研究得出，PCa 和非癌组织的ADC值分别为: (1.340.38)*10mms 和(1.610.27)* 10mms，二者差异具有统计学意义。,前列腺增生（BPH） 列腺炎,在DWI图像上前列腺炎、纤维增生或瘢痕形成均表现为低信号，BPH主要发生在中央腺体，体积明显增大，结构紧密，间质成分增多，使得水分子扩散低于正常前列腺组织，但单位体积内细胞数量
8、没有明显增加，细胞密度及细胞形态、功能接近于正常前列腺组织。,DWI 对前列腺癌分期诊断的价值,目前临床、MRI 及病理分期最多采用Whitmore分期： A期：偶然发现的无临床症状的隐性灶; B期：肿瘤局限于前列腺包膜内，累及一叶，肿瘤直径. cm ； B期：肿瘤局限于前列腺包膜内，累及二叶，肿瘤直径. cm ； C期：肿瘤局部侵犯，包括包膜侵犯、精囊侵犯、膀胱侵犯、静脉丛侵犯； D期：上述任何一种情况伴盆腔淋巴结转移； D期：上述任何一种情况伴包括骨盆骨转移的远处转移；,DWI空间分辨力较T2WI低，所以显示肿瘤的解剖结构稍差，但DWI显示病灶的能力较强，结合T2WI成像，对病灶的显示及发
9、现具有重要的意义。在淋巴结转移显示方面，DWI 也有一定的优势。,DWI 对前列腺癌疗效的评价及预测,前列腺癌多种治疗后效果评价的常用指标前列腺特异性抗原（PSA）。前列腺腺泡内容物（富含PSA）与淋巴系统之间存在由内皮层、基底细胞层和基底膜构成的屏障相隔，当肿瘤或其他病变破坏这道屏障时，腺泡内容物即可漏入淋巴系统，并随之进入血循环，导致外周血PSA水平升高。是早期较为可靠的方法，但单纯依靠PSA 存在相当比例的假阳性和假阴性病例，所以评价前列腺癌疗效需要结合影像学方法。,DWI 可以从分子水平观察肿瘤组织和正常前列腺组织在内分泌治疗后的变化，可作为评价PCa内分泌治疗后改变的较理想的影像学方
10、法。研究显示，PCa 内分泌治疗后癌区的ADC 值均升高，非癌区ADC 值轻度下降或无明显变化，从而使癌区与非癌区的ADC 值差别缩小，甚至消失。PCa 癌区ADC 值在放疗后明显升高，早于肿瘤体积缩小。,治疗后ADC 值的变化可以早期预测肿瘤的治疗反应，对治疗不敏感者病灶的ADC 值降低不明显或无明显变化，而治疗敏感者ADC 值明显降低，通常在 周内即可探测到这一变化。这是DWI 较CT及超声等形态学检查优越之处,Xu chang qin MR-15859 64y,Zhu ming liang，MR-15827，59y,注入造影剂后连续快速扫描，观察时间信号曲线 前列腺癌多为速升速降曲线,前列腺癌和BPH间的增强曲线的类型有明显差异，前列腺癌多为A型强化曲线。极少为C型，而BPH的强化曲线多为C型。在常规T2WI MRI不敏感的前列腺结合带癌诊断方面，应用DCE-MRI可明显提高诊断的特异度和阳性预测值(positive predictive value，PPV)，与DWI相结合可将特异度从68.8%提高至93.8%，PPV从762%提高至947%。,前列腺癌MR,结论,高场强上的多种MRI技术(如MRS、DWI、DCEMRI等)的联合应用能为前列腺疾病的诊断和鉴别诊断提供更多的信息。,谢 谢,
