1、一例重症肺炎、型呼吸衰竭合并心功能不全患者的护理体会,呼吸一科 孙丽,目录,01,概 述,02,病例简介,03,护理要点,04,护理体会,05,反 思,一、概述,重症肺炎通常指病变范围大，或有严重并发症的病人。 重症肺炎常合并呼吸衰竭、心功能不全、休克、肾功能不全等临床表现1。 肺部感染约占老年感染性疾病的50。 死亡率相比普通肺炎明显增加。,1齐玉琴,万文辉,张兴虎,等.老年人重症肺炎预后影响因素分析J.中华医学杂志,2012,14(3):212-4.,二、病例简介,【一般资料】患者杭*一，男，62岁，住院号：0101045270， 已婚，汉族，退休。 【主 诉】咳嗽、咳痰，胸闷、气喘2天，
2、伴寒战发热1天 【入院诊断】重症肺炎、型呼吸衰竭、心功能不全 【入院时间】2017-10-04 【既 往 史】干燥综合征、COPD 【过 敏 史】无,二、病例简介,【入院护理评估】,神志清，精神萎，急性面容。 T：38.3 ，P:99次/min，R:32次/min，BP：107/77mmHg。 咳嗽、咳黄浓痰、不易咳出,胸闷、气促。 听诊两肺呼吸音粗，闻及少量干湿啰音。 口腔粘膜完好，双下肢中度水肿。 纳差，二便、睡眠正常。,二、病例简介,【入院护理评估】,各项评分防跌倒评分 ：3分 Braden评分：20分Barthel指数：55分 Padua 评分：5分疼痛NRS评分：0分 机体活动度：3
3、度专科评分mMRC呼吸困难分级：4级 心功能级,二、病例简介,【辅助检查】,二、病例简介,【治疗经过】,10月21日好转带药出院。,入院后予氧疗、抗感染、化痰、平喘、抗凝、利尿、纠正水电解质平衡等治疗。,间断利尿期间，低钠持续存在，予以对症口服浓钠后电解质紊乱逐渐纠正。,10月10日后患者体温稳定，抗生素降级为治君治疗。,三、护理要点,风险评估及并发症的预防 对症护理 基础护理 心理护理,三、护理要点,风险评估及并发症的预防 对症护理 基础护理 心理护理,三、护理要点-风险评估及并发症的预防处理,痰堵窒息 急性心力衰竭 电解质紊乱 DVT形成,急性心衰,电解质紊乱,痰堵窒息,DVT形成,危险因
4、素： 感染致气道粘液分泌增加 痰液粘稠不易咳出 患者疲乏致咳痰无力 危害：窒息缺氧,诱发多脏器衰竭、死亡。,三、护理要点-风险评估及并发症的预防处理,急性心衰,电解质紊乱,痰堵窒息,DVT形成,护理要点 翻身叩背，指导有效咳嗽，备吸引器。 遵医嘱予以沐舒坦化痰。 摄入量在1500ml，但不应超过2000ml 2。 持续心电监护，监测指脉氧变化，观察有无紫绀、呼吸困难加重等窒息的表现。,病程中患者痰量逐渐减少 出院前仅有少量白粘痰，且能自行咳出 住院期间未出现痰堵窒息的情况,2成人急性心力衰竭护理实践指南.国家心血管病中心，中国医生协会心力衰竭专业委员会，北京护理协会.,三、护理要点-风险评估及
5、并发症的预防处理,危险因素： 缺氧导致心肌受损。 感染状态代谢增高，心脏负担增大。危害： 诱发多器官功能衰竭。 心功能不全所致的肺淤血可导致肺部感染恶化，死亡风险增高3。,急性心衰,电解质紊乱,痰堵窒息,DVT形成,3李鹏飞,候顶,杨雪飞,等.重症肺炎合并慢性心功能不全老年患者的诊疗体会J/CD.中华肺部疾病杂志:电子版.2016,9(3):263-266.,三、护理要点-风险评估及并发症的预防处理,急性心衰,电解质紊乱,痰堵窒息,DVT形成,3李鹏飞,候顶,杨雪飞,等.重症肺炎合并慢性心功能不全老年患者的诊疗体会J/CD.中华肺部疾病杂志:电子版.2016,9(3):263-266.,护理要
6、点 控制输液速度在30-40滴。 持续心电监护，监测心率及心律变化。 记24h出入量，遵医嘱予利尿治疗。 监测BNP、TNI等指标。 观察患者神志、生命体征，有无胸闷、气短、心悸、心前区不适症状，水肿加重等急性心衰的表现。,患者住院周期内未发生急性心衰,三、护理要点-风险评估及并发症的预防处理,危险因素：进食减少、利尿 危害： 低钾诱发心律失常、洋地黄中毒等； 持续低钠易引发脑水肿、神经系统损害，延长住院日、死亡率明显增加4。,急性心衰,电解质紊乱,痰堵窒息,DVT形成,4钟文,任继刚等.非负荷量静脉补钠在慢性心力衰竭并真性低钠血症中的应用J.现代临床医学,2016,42(5):331-33.
7、,三、护理要点-风险评估及并发症的预防处理,护理要点 饮食指导：根据结果及时调整饮食摄入。 监测电解质变化，遵医嘱对症治疗。 病情观察： 低钠血症：乏力、恶心、嗜睡、头痛等 低钾血症：四肢无力、软瘫、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹、心悸等,急性心衰,电解质紊乱,痰堵窒息,DVT形成,患者住院周期内未出现低钾 低钠逐渐纠正：血清钠：130 mmol/L(10-05) 137 mmol/L(10-19),三、护理要点-风险评估及并发症的预防处理,危险因素： 急性感染 呼吸衰竭 既往肿瘤病史 维持负平衡危害：栓子脱落即有肺栓塞、猝死的可能。,急性心衰,电解质紊乱,痰堵窒息,DVT形成,三、护理要点-风险评
8、估及并发症的预防处理,护理要点 踝泵运动、膝关节屈曲运动、股四头肌等长收缩运动； 指导患者早期床边活动； 遵医嘱使用克赛抗凝； 观察患者有无下肢肿胀、压痛、局部皮温升高等DVT的临床表现。,患者住院期间未出现DVT的临床表现。 DD-二聚体：1055ug/L(急诊10-04)498 ug/L(10-19),急性心衰,电解质紊乱,痰堵窒息,DVT形成,三、护理要点-风险评估及并发症的预防处理,三、护理要点,风险评估及并发症的预防 对症护理 基础护理 心理护理,三、护理要点-对症护理,P1：气体交换受损：与患者有效肺泡呼吸面积减少有关 I1: 遵医嘱氧疗，维持SpO2 88%-92% 促进排痰保持
9、呼吸道通畅 观察咳嗽、咳痰 观察呼吸的频率、深度、节律 观察有无紫绀及血气值变化,O1:胸闷好转，复查血气PO2:74.6mmHg，FIO2:257,三、护理要点-对症护理,P2：体温过高：与肺部感染有关 I2: 遵医嘱予以抗感染治疗 观察患者体温变化 给予患者对症降温措施,O2:患者热峰逐渐下降，至第六天恢复正常。,三、护理要点,风险评估及并发症的预防 对症护理 基础护理 心理护理,三、护理要点-基础护理,高热出汗、下肢水肿 护理要点 衣物汗湿时，及时协助更换 卧床时抬高下肢，促进水肿消散，着松口袜 班班交接水肿部位皮肤,住院未发生皮肤完整性受损,皮肤护理,三、护理要点-基础护理,机体免疫力
10、低下、大量使用抗生素易发生口腔真菌感染5。 护理要点： 每日测口腔pH，评估口腔 使用2.5%碳酸氢钠漱口预防 及时主动的提供生活护理，落实优质护理。,5刘娟,杨兰辉.口腔真菌感染的临床调查及干预体会J.中国实验诊断.2015,19(2):218-219.,口腔护理,患者住院期间未发生口腔真菌感染,三、护理要点,风险评估及并发症的预防 对症护理 基础护理 心理护理,三、护理要点-心理护理,病程长、病情危重、多次就诊、家庭支持不足 护理要点 及时讲解治疗经过 检验、检查结果及时与患者沟通 有疑问及时予以解答,四、护理体会,预见性护理：通过护理人员对患者病情进行全面、科学地分析，并为其制定具有针对
11、性的护理方案6。 预见性护理是护理人员综合判断与分析患者的病情，结合相关的医学知识，及时发现护理过程中潜在的不足，并进行改善，为患者实施针对性的护理措施，对护理风险中存在的风险进行有效的防范7。,6欧雪珍.预见性护理在老年重症肺炎治疗中的应用分析J.中国疗养医学,2013,22(7):640-641. 7朱玉珍.预见性护理在老年重症肺炎中的应用体会J.中国医学创新,2014,11(8):101-103.,五、反思,出入量管理不佳。 DVT预防、痰液粘稠需增加摄入 病情重，治疗输液总量大 水肿、心衰需限制摄入 患者担心水肿加重，输液总量多，不敢饮水，舒适度降低,存在不足：,改进措施：,学会循证护理 出入量平衡监测方法2：负平衡逐渐过渡到出入大体平衡 与医生沟通，做好入量的管理，不机械执行医嘱 请专科护士会诊，给予同质化护理,2成人急性心力衰竭护理实践指南.国家心血管病中心，中国医生协会心力衰竭专业委员会，北京护理协会.,谢谢聆听,
