1、血管迷走性晕厥(VVS)株洲市人民医院 王成明,概 述,晕厥（syncope）是指突然发作的短暂的意识丧失，同时伴有肌张力的降低或消失，持续几秒种至几分钟自行恢复；近似晕厥(near syncope)或先兆晕厥(presyncope)指一过性黑矇、头晕、肌张力丧失或减低，但不伴意识丧失。,晕厥作为一个症状，可由各种疾病引起，常见有：神经介导的晕厥，心源性晕厥，神经源性晕厥及其他不明原因者。神经介导的晕厥约占3662，心源性占1030，神经源性占1，大约有1331的患者晕厥原因不明。,晕厥常常持续几秒钟至几分钟自行恢复，其实质是脑血流量的暂时减少。通常心脏供血暂停3秒钟以上可发生先兆晕厥， 5秒
2、钟以上发生晕厥，超过10秒钟则发生抽搐。,血管迷走性晕厥是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张以及心率减慢，结果造成血压降低、脑部低灌注而缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。,血管迷走性晕厥属于神经介导性晕厥即神经心源性晕厥，也有人称其为血管减压性晕厥或单纯性晕厥。有部分作者倾向将血管迷走性晕厥称为神经心源性晕厥.而传统定义的血管迷走性晕厥则不包括神经心源性晕厥（神经介导性晕厥）中的颈动脉窦高敏及情境性晕厥（如咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、排便性晕厥、吞咽性晕厥等）。,发 病 机 制,虽然提出血管迷走性晕厥这一诊断已近80年，但至今
3、人们对其病因及发病机理尚未完全阐明。目前多数学者认为，其基本病理生理机制是患者自主神经系统的代偿性反射受到抑制，而不能对长时间的直立体位保持心血管的代偿反应。,1、 BezoldJarisch反射 人体血压的生理性调节是通过传入神经将相关信号传递到中枢神经系统,处理后由传出神经支配调节心脏及血管完成的。主动脉弓和颈动脉窦存在着压力感觉器(baroreceptor)，血压升高后这些部位的血管物理性扩张产生的传入信号经迷走神经和舌咽神经汇聚到脑干的孤束核，从而抑制了交感传出而增加迷走传出。反之，当动脉压下降，血管壁的张力下降，则会引起交感传出增加而迷走传出降低。动脉压力感受器（为高压感受器）逐跳（
4、beat by beat）调节着交感及迷走神经的张力性兴奋发放。,而交感传出的平均水平同时也受心壁及胸腔内血管的低压压力感受器（也称为心肺压力感受器）的调节。当心脏充盈压增加，这些感受器信号发放增加而导致交感传出被抑制，反之，当充盈压降低时由于这些感受器信号发放的频率下降而交感兴奋。,目前一般认为VVS的发生是由于交感神经异常激动而导致迷走神经的过度反应。从仰卧到直立的体位改变时或长时间站立是VVS的最常见诱因，约有300ml800ml的血液由胸腔流向四肢，由于下肢静脉池过度淤血（容量增加300800ml），回心血量明显减少（26%30%），心室充盈不足心排出量下降，立刻会导致心室充盈量和平均
5、动脉血压的下降。,为适应这变化，主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射性的减少脑血管运动中枢的传入信号，使机体儿茶酚胺分泌增多，心率加快，血压升高，脑血管自动调节保证脑血流供应。人类在进化过程中形成了对直立姿势精细的自主适应，从而减少由于体位的大幅度变化所导致的脑灌注压和血管内容量的改变。一般来说，正常成年人收缩压下降小于70mmHg或平均动脉压下降小于40mmHg时，并不会产生明显症状。,在敏感个体，可能会诱发或自发出现这一容量的变化而无法适应。主动脉弓和颈动脉窦局部的压力下降，使这些部位的压力感觉器的传入神经兴奋性降低，神经中枢的交感传出信号增强，使心脏收缩增强，而此时心脏充盈不足而使心室过度
6、收缩，通过牵拉、心脏快速的收缩或扩张，激活了左心室后下壁机械感受器C纤维产生的兴奋传至脑干，,结果大脑误认为是高血压等病理情况，由此使副交感神经活性增强而交感神经活性减弱（“矛盾性”地引起交感神经活性减低，迷走神经活性增强），导致外周血管扩张，血压下降和(或)心率减慢，心排出量减少，大脑骤然缺血，发生晕厥，此即经典的BezoldJarisch反射。,2、 神经递质及血管活性分子的作用 虽然目前普遍接受的观念是VVS的发生由神经反射异常引起，但是Fitzpatrick等研究发现在接受心脏移植而未进行心脏神经植入术的患者进行直立倾斜试验时也会发生VVS，这提示除了Bezold-Jarisch反射机
7、制外，尚存在其他触发机制。,儿茶酚胺（catecholamine）：许多研究发现VVS发生前和发生时体内儿茶酚胺水平变化明显提示自主神经系统，尤其是交感神经兴奋性改变在VVS的发生中起重要作用。多数研究发现VVS患者在经直立倾斜试验（Head-up tilt table test， HUTT）诱发晕厥前肾上腺素水平明显升高而去甲肾上腺素水平无显著变化，因而有人推测肾上腺素异常分泌可引起心脏收缩性增强，并经2受体介导外周血管扩张，导致严重低血压而发生VVS。,腺苷（adenosine）:腺苷激活A1受体对心脏产生负性变时、负性变力、负性传导效应而导致心脏抑制，同时通过对血管平滑肌直接作用以及抑制
8、节前神经递质释放使外周阻力血管扩张。在心血管系统内发挥着一种重要的抗肾上腺素能效应，能减弱儿茶酚胺类物质所致的心肌代谢及收缩增强反应，具有负反馈调节作用。有研究发现HUTT阳性患者晕厥时腺苷水平增加，并且腺苷水平越高症状出现越早、心率越慢。外源性腺苷或三磷酸腺苷可诱发易患者发作VVS，而腺苷拮抗剂可预防倾斜诱发晕厥。, 5羟色胺（serotonin，5-hydroxytroptophan，5-HT）:5-羟色胺是广泛分布于中枢神经系统中的一种神经递质分子。脑干孤束核、下丘脑神经交叉区含有大量5羟色胺能神经元，参与心血管调节。动物实验表明，将5羟色胺经侧脑室注入脑内，可引起交感神经兴奋性降低、心
9、率减慢、血压降低；若直接将5羟色胺注入孤束核，则产生迷走神经兴奋而抑制交感神经兴奋性，导致心率减慢。, 其它血管活性分子 人们发现除上述活性分子外，VVS患者发作时还出现血浆内皮素、内啡肽、一氧化氮、加压素水平的升高，而肾素血管紧张素醛固酮系统反应迟钝、甘丙肽释放缺乏。 综上所述，神经递质分子和心血管活性分子或者单独或者协同在血管迷走性晕厥的发生中起到重要作用。,3、 脑血管自身调节功能异常 部分VVS患者存在脑血管自身调节功能异常。Carey等发现VVS患者先兆晕厥时大脑中动脉血流速度下降，心脏舒张时比心脏收缩时下降更显著，二氧化碳水平和脑血管阻力指数在先兆晕厥时也有下降，而临界闭合压(Cr
10、CP)却升高到接近大脑中动脉舒张压水平，并在晕厥时骤降，其升高可能与进行性低碳酸血症有关，因此大脑中动脉血流速度在心脏舒张时骤降，脑血管阻力降低通过低碳酸血症引起CrCP升高而补偿，导致先兆晕厥时大脑血流减少。,4、 心理因素 临床上观察到在诱发VVS的多种因素中，情绪因素较为常见。不良情绪刺激大脑皮质和边缘结构，影响下丘脑和延髓的自主神经控制中心，进而触动VVS的外周起源，在动脉的感觉感受器受刺激后产生血管扩张和心动过缓。,诱 发 因 素,其诱发因素包括情绪变化（情绪受到压力）、剧烈疼痛、恐惧、极度疲劳、恐慌、高温、药物作用（如利尿剂）、难闻的气味、转头、穿紧衣领、站立过久以及运动等，置身於
11、人挤、闷热的房间里更容易发作。,临 床 表 现,发作前（先兆） 血管迷走性晕厥多见于学龄期儿童，女孩多于男孩，通常表现为立位或坐位起立时突然发生晕厥。多数患者于晕厥发生前的数秒至数分钟可有先兆症状（一般较短，不超过5min，但持续时间长者亦不少见），如大汗、哈欠、过度换气、头痛、胸闷气急、心悸、注意力不集中、面色苍白、视觉下降、听觉下降、恶心、呕吐、站立不稳、视物模糊、耳鸣、乏力、腹痛、四肢发冷、黑蒙以及短暂的头晕等，如能警觉此先兆而及时躺下，可缓解或消失。但是约有13的患者（尤其是老年患者）没有前驱症状，突然晕厥摔倒，这种情况比较容易受到外伤。,发作时 典型的晕厥发作时表现为短暂的意识丧失，
12、面色苍白，肢体软瘫，血压下降和/或缓慢型心律失常。初时心跳常加快，血压尚可维持，以后心跳减慢(窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞、交界性逸搏心律，甚至心脏停搏)，血压渐下降，收缩压较舒张压下降明显，故脉压差缩小，当收缩压下降至10.7Kpa（80mmHg）时，可出现意识丧失数秒或数分钟，少数病人可伴有尿失禁。有血压下降和/或缓慢型心律失常、瞳孔扩大等体征。发作间期常无阳性体征。,有研究发现，血管迷走性晕厥可诱发张力性阵挛样运动（惊厥样晕厥，convulsive syncope），可被误诊为癫痫。晕厥的意识丧失通常是短暂的，一般是30秒5分钟，但也有更长时间的，特别是老年患者。通常意识能
13、迅速自行完全恢复，很少留有后遗症。脑血流量通常随年龄增长而下降，而且老年人神经和血管的调节能力差，因此其晕厥的发生率和危险性增高。许多老年患者晕厥没有前驱症状，意识丧失的时间长，晕厥后恢复期长，很容易受伤，更应受到重视。,发作后 醒后可有乏力、头痛、恶心、头昏等不适，严重者醒后可有遗忘、精神恍惚、头痛等症状。一般持续十几分钟数小时，可持续1-2天症状消失，如果晕厥后不适症状持续很长时间，提示可能还存在更严重的疾病，需进一步检查。,病史采集和体格检查,1在病史采集时，要确定晕厥前的症状（前驱症状）；晕厥的频度；发作时的环境以及诱发因素；晕厥与特殊的活动、用力及体位改变的关系，包括持续站立、疼痛、
14、咳嗽、吞咽、排便等各种情况；晕厥后的情况；还要询问患者心血管和不明原因猝死的家族史。患者服药情况；重点向目击者详细了解患者晕厥时情况变化，如有无抽搐、大小便失禁、皮肤颜色变化等。,2体检在病人不能叙述所发生的事情和没有目击者时特别重要。对任何晕厥病人首先都应检查是否存在器质性心脏病和神经系统疾病，听诊有无心脏和血管杂音，有无周围血管搏动，有无神经定位体征，检查双上肢血压和立位血压。当临床上高度怀疑直立性晕厥时可能需要重复测量立位血压。,辅 助 检 查,1、直立倾斜试验 直立倾斜试验（head-up tilt test, HUT）是近年来发展起来的一种新型检查方法，对血管迷走性晕厥的诊断起到决定
15、性的作用，已成为诊断血管迷走性晕厥的唯一方法。因为没有“金标准”，所以其敏感性不确定。药物激发（如异丙肾上腺素）和倾斜角度加大虽可提高试验的敏感性但却降低特异性。直立倾斜试验重复性达80%95%，有5%20%先前呈阴性反应者在重复试验时可变为阳性。其阳性反应为试验中患者由卧位改立位倾斜后发生晕厥伴血压明显下降或心率下降。,直立倾斜试验的持续时间和倾斜角度各家报道不一。多数学者主张倾斜60-80较为合适。Fitzpatrick等通过对不同倾斜角度，不同时间以及试验选择的方法进行了比较，证明晕厥病人倾斜60，持续45分钟，其诱发阳性反应的平均时间为24.5分钟，特异性为93%,直立倾斜试验的方法学
16、尚无一致标准，归纳起来有以下3种常用方法：基础倾斜试验：试验前3日停用一切影响植物神经功能的药物，试验前12小时禁食。患者仰卧5分钟，记录动脉血压、心率及II导心电图，然后站立于倾斜板床（倾斜角度60度）上，直至出现阳性反应或完成45分钟全程。在试验过程中，从试验开始即刻及每5分钟测量血压、心率及II导联心电图1次，若患者有不适症状，可随时监测。对于阳性反应患者立即终止试验，并置患者于仰卧位，直至阳性反应消失，并准备好急救药物。,多阶段异丙肾上腺素倾斜试验：实验前的准备及监测指标与基础倾斜试验相同。实验分3个阶段进行，每阶段先平卧5分钟，进行药物注射（异丙肾上腺素），待药物作用稳定后，再倾斜到
17、60，持续10分钟或直至出现阳性反应。上一阶段若为阴性，则依次递增异丙肾上腺素的浓度，其顺序为0.02-0.04g/Kgmin、0.05-0.06g/Kgmin及0.07-0.10g/Kgmin。,单阶段异丙肾上腺素倾斜试验：实验方法与多阶段异丙肾上腺素倾斜试验相同，但仅从第三阶段开始。,直立倾斜试验的适应证绝对适应证：不能解释的反复出现的晕厥或在高危患者中出现单一的晕厥事件，无器质性心脏病的证据。不能解释的反复出现的晕厥或在高危患者中出现单一的晕厥事件，虽有器质性心脏病，但通过适当的试验除外心源性晕厥。对已确定病因的患者进一步评估，如果这些患者有血管迷走性晕厥将影响其治疗计划。,相对适应证鉴
18、别惊厥性晕厥和癫痫。对反复发生的不明原因跌倒的患者（尤其是老年患者）进行评估。评估反复发生的不明原因的眩晕和近似晕厥。评估反复发作的晕厥，考虑由周围神经病变或家族性自主神经功能异常所致。血管迷走性晕厥治疗随访评估。,直立倾斜试验阳性结果的判断标准如下：患者在倾斜过程中出现晕厥(突发的短暂的意识丧失伴不能维持自主体位)或近似晕厥(试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，继之黑矇、听力减退、反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状立即消失)的同时伴有以下情况之一者判断倾斜试验结果为阳性：,舒张压3秒以上；一过性II度或II度以上房室传导阻滞；交界性心律（包括逸搏心律及加速性自主心率）。即使有血压
19、和/或心率下降，而无晕厥或接近晕厥，不判为阳性。,反应类型：根据试验中血压和心率的变化，将阳性反应分为以下3种类型：心脏抑制型反应，以心率陡降为特征，呈现心动过缓，收缩压无下降；血管抑制型反应，血压明显下降，伴心率增快；混合型反应，血压及心率均明显下降。,2、常规12导联心电图、动态心电图、超声心动图、负荷试验、电生理检查、头颅MRI、头颅CT、颈动脉和经颅多普勒、脑电图等检查可以提供更明确的鉴别诊断。检查应个体化，不予区分的使用这些检查进行诊断筛选不仅浪费金钱而且诊断准确率低。,3、植入性循环记录仪：植入性循环记录仪是一个小型的记录装置，埋置在皮下，大约可以回顾性记录45min的心脏节律资料
20、。如果病人在意识恢复后启动循环记录仪，记录仪可以自动记录启动前的一段心脏节律，捕捉到晕厥发作期间的心律失常，从而能有效的使心律失常和晕厥联系起来。但由于记录仪需要手术植入，有一定并发症，费用较高，还不能被患者接受。,鉴 别 诊 断,1、心源性晕厥：该病是由心脏疾患引起的心排血量突然降低或排血暂停，导致脑缺血所引起。多见于严重的主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、急性心肌梗塞、严重的心律失常、Q-T间期延长综合征等疾患。通过仔细询问病史、体格检查、心电图改变等易于鉴别。,2、低血糖症： 本病常有饥饿史或使用降糖药的病史，主要表现为乏力、出汗、饥饿感，进而出现晕厥和神志不清，晕厥发作缓慢，发作时血
21、压和心率多无改变，可无意识障碍，化验血糖降低，静注葡萄糖迅速缓解症状。,4、直立调节障碍：该病患者表现为由卧位直立瞬间或直立时间稍长可有出现头晕、眼花、胸闷不适等症状，严重者可有恶心、呕吐，甚至晕倒，不需治疗能迅速清醒，恢复正常。可通过直立试验、直立倾斜试验等加以鉴别。,5、癔病性晕厥： 该病发作前有明显的精神因素，且在人群之前。发作时神志清楚，有屏气或过度换气，四肢挣扎乱动，双目紧闭，面色潮红。脉搏、血压均正常，无病理性神经体征，发作持续数分钟至数小时不等，发作后情绪不稳，如有晕倒，亦缓慢进行，不会受伤，常有类似发作史，易于血管迷走性晕厥鉴别。,治 疗,虽然VVS并不增加心血管患病率和病死率
22、，预后良好，但常呈反复发作，对患者的生活和心理危害性较大，严重影响工作和生活质量，尤其是反复发生外伤或经常暴露在易受伤的环境中的人，预防性治疗是需要的。因此，对VVS合适的治疗及预防其发作很有必要。目前仍缺乏血管迷走性晕厥特效的治疗方法和药物。治疗的目标是要减少严重晕厥事件发生的频率及减少外伤。血管迷走性晕厥的治疗有多种方法，要因人而异。,1、宣教和改善生活方式 明确告知患者及其家属VVS是一种预后相对良好的疾病，不必过度恐惧和焦虑，但需要提高患者自我保护意识。血管迷走性晕厥常由某些因素触发，有些可能只在特定情况下发作，如闷热环境、过度疲劳、脱水、长时间站立、饮酒等，因此，要做好患者及其家属的
23、宣教工作，尽量避免这些触发因素，尽量停用可以引起体位性低血压和静脉血管充盈减少的药物，如血管扩张剂及利尿剂等。,一旦发生晕厥前驱症状时，患者要立刻平躺，既可避免外伤也能防止晕厥的发生。需要长时间站立时可以佩戴腹带、穿连裤袜或紧身裤预防下肢和腹部血液潴留。有研究报道：反复出现血管迷走性晕厥的患者，在前驱症状时，进行手臂和腿部的屈伸运动，有助于防止晕厥发生，这可能与骨骼肌泵作用增加静脉血液回流有关。,增加液体和钠盐的摄入，也可能有助于预防晕厥发生，年轻患者可以增加水和盐的摄入量，但不建议老年患者采用，因为后者高血压病的发病率高。Younoszai和El-Sayed等研究发现，血管迷走性晕厥患者每天
24、至少摄入2L液体和120mmol的钠（约7g盐）可以升高血压，增加血容量，减少晕厥发生的频率。,也有部分临床医生，建议站立训练，类似于“脱敏”疗法。让患者每天靠墙站立1030min，逐渐适应这种体位性容量变化的影响。但这种治疗方法还存在很大争议，而且长期依从性较差。,2、药物治疗受体阻滞剂 目前是血管迷走性晕厥的一线治疗。受体阻滞剂用于治疗血管迷走性晕厥已经有很多年，可能机制是：降低左室机械感受器的敏感性；阻滞肾上腺素的作用（晕厥前机体出现特征性的血浆儿茶酚胺水平提高，儿茶酚胺释放可以矛盾性增加对心动过缓和低血压的敏感性，激活心脏机械感受器）。虽然受体阻滞剂在非对照研究中认为是有效的，但在对照
25、研究中，与安慰剂比没有明显差异。受体阻滞剂可能对年龄大于42岁的一小部分病人有效。,氟氢可的松 氟氢可的松是人工合成的盐皮质激素，可以促使水钠储留，增加有效循环血容量，增加外周血管a受体的敏感性。在非对照研究中，氟氢可的松对减少血管迷走性晕厥的发生是有效的。一项随机的对照研究证实，氟氢可的松与阿替洛尔治疗血管迷走性晕厥的疗效相似。,血管收缩药 在美国，血管收缩药被允许用于治疗 体位性低血压，也能用于治疗反复的血管迷走性晕厥。米多君（midodrine）是该类的代表药物，通过刺激外周血管收缩、升高外周动脉和静脉血管张力而发挥作用。但也存在争议，而且该类药物的平卧位高血压、尿频急、使心绞痛恶化、增
26、加脑血管事件等副作用使25%左右的老年患者不能耐受而停药。甲氧胺福林是a1受体激动剂，能收缩血管。Ward等随机双盲的交叉试验发现，接受甲氧胺福林（5mgd，分 3次服）治疗的患者，与安慰剂组比，晕劂发作频率减少，生活质量提高。,选择性5-羟色胺重吸收抑制剂 此类药物通过抑制突触间隙5HT再摄取，使突触间隙5HT浓度增高，突触后膜5HT受体代偿性下调，对中枢5HT的快速变化的反应减弱，从而减弱交感神经的快速抑制反应，防止晕厥发作。Di Girolamo等对68例反复发作VVS、HUTT阳性、经受体阻滞剂、盐皮质激素等治疗无效或不能耐受的患者进行随机对照研究，口服帕罗西汀（paroxetine）
27、20mg每日1次的患者1个月后61.8%HUTT阴性，对照组38.2%为阴性，随访中帕罗西汀组17.6%再次发作晕厥，而对照组52.9%再次发作。,血管紧张素受体拮抗剂 血浆儿茶酚胺异常增高是血管迷走性晕厥发作的关键始动环节，因此抑制儿茶酚胺的分泌成为治疗血管迷走性晕厥的可能途径之一。儿茶酚胺的分泌受到突触前膜上血管紧张素受体的调节，刺激该受体可促进儿茶酚胺的分泌，血管紧张素转换酶抑制剂可能由于其抑制血管紧张素的产生，从而减少对血管紧张素受体的刺激，达到抑制儿茶酚胺分泌的目的，进而在防治VVS发作中具有一定的作用。,其他治疗 还有一些药物如：东莨菪碱、丙吡胺、茶碱、麻黄素等也认为有效，但还需进
28、一步证实。对于那些容易受情绪刺激诱发的患者，进行心理治疗可能有效。,3、 心脏起搏器治疗 在直立倾斜试验中观察到，大约有13的病人在晕厥时有窦性心动过缓或停搏，因此，对于严重的心脏抑制型VVS患者可考虑植入永久起搏器。应用频率应答性双腔起搏器比较理想，但由于目前缺乏临床随机试验和充分的证据证实，而且植入起搏器有感染、出血、静脉血栓形成、心包填塞等并发症，因此起搏器不作为首选治疗。,但是有以下这些情况的患者可以考虑安装：没有或者很少有前驱症状；其他治疗无效；晕厥时有明显的窦性心动过缓或停搏。对于这些患者，心脏起搏器可能延长从前驱症状到意识丧失之间的时间，从而让患者能采取措施（例如：平躺）来防止晕厥发生。,4、 心脏神经消融 2005年，Pachon等提出对于神经介导性晕厥患者，通过导管射频消融术进行“心脏神经消融”（cardioneuroablation）治疗。近期Scanavacca等报道在高频刺激诱发迷走反射的指导下进行选择性窦房结和房室结迷走去神经化治疗难治性心脏抑制型VVS可行且有效，可能替代起搏治疗。,
