1、辨太阴病脉证并治,广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授,2019/10/22,伤寒论,2,概说,一、太阴生理 太阴之气：脾胃及其经脉功能综合体现。 胃主受纳腐熟，脾主运化。胃之腐熟是脾主运化之基础，脾的运化又促进胃之受纳腐熟，可见脾胃关系甚为密切。脾主运化精微与水湿又须赖肺的肃降，乃能水精四布。五行并行，此即经曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道下输膀胱，水精四布，五行并行。可见脾胃肺功能关系密切。此外，肺之肃降尚须大肠传导功能配合，这些功能完成又依靠其经脉互相沟通，共同完成水谷精微四布，水液运行。,2019/10/22,伤寒论,3,但是从太阴病篇原文记述仅仅讨论
2、了脾胃功能，尤其是脾主运化水湿内停的病变。肺虽属手太阴，但论中条文未涉及肺的生理病理，也没谈及脾主运化水谷精微方面问题。 二、太阴病机 平素脾虚 风寒直中太阴 三阳误治转属,脾虚失运 寒湿内阻,两者互为因果关系,2019/10/22,伤寒论,4,三、太阴临床特征腹满 时腹自痛 呕吐下利，食不下 四、治则：温中散寒 健脾燥湿四逆辈五、归转,脾阳恢复太过阳明病 脾阳恢复利止病愈 小便不利寒湿发黄,取决于脾 阳恢复程度,2019/10/22,伤寒论,5,第一节 太阴病辨证纲领,原文273：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞭。 提要：述太阴病的提纲证 分析： 腹满脾阳
3、受伤、运化失职、寒湿内停、气机不畅。为太阴之特征，亦属主证。,2019/10/22,伤寒论,6,阳明：实热内阻，腑气不通，腹满不减。太阴：脾虚失运，寒湿内阻，腹满时减。 下利 益甚 呕吐 食不下 治禁：从病机，主证分析，忌下是无疑，若下，脾胃大伤，寒湿愈甚至凝结故云 “必胸下结硬”,腹满,脾病及胃胃气上逆,脾气不升，寒湿下注,脾阳与寒湿消长所定，为临床难点、要点,2019/10/22,伤寒论,7,第二节 太阴病本证,原文277：自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。 提要：述太阴病的证治 分析： 自利不渴以其脏有寒故也 当温之温中散寒，健脾燥湿治则 四逆辈理中、四逆、真武汤等
4、方药,脾气不升寒湿下注 言寒湿属阴 示里虚寒证,故“属太阴”前后 互应文法症状,脾虚失运，寒湿阻滞病机,2019/10/22,伤寒论,8,讨论： 为何不直接具体方药而以“四逆辈”？ 从病机：脾阳与寒湿消长。 从脏腑相关论：脾肾关系甚密切。 体现仲景不株守一方是辨证论治精神或视为“观其脉证，知犯何逆，随证施治”的实例示范。 原文概括了太阴主证、病机、治则方药于一条原文中并不多见。,2019/10/22,伤寒论,9,第三节 太阴病兼变证,一、太阴兼表证 原文276：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 提要：太阴表证的证治 分析： 脉浮 可发汗,宜桂枝汤,太阴里虚寒证不甚而,有发热恶寒四肢烦痛,20
5、19/10/22,伤寒论,10,二、太阴腹痛证 原文279：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 提要：太阴误下，邪陷太阴的证治分析： 腹满时痛太阴误下，中焦脾胃气机不和气滞 瘀阻脾络 大实痛腹满时痛的重证,2019/10/22,伤寒论,11,治法： 腹满时痛通泄湿热以安脾络桂枝加芍药汤 大实痛泄热消滞桂枝加大黄汤 讨论：,273条“若下之，必胸下结硬”为脾阳重伤,279条“腹满时痛” “大实痛”,脾胃气机不和 气滞瘀阻脾络,太阴病误下二种转归及表现,273腹满， 时腹自痛 279“腹满时痛”,机理不 尽相同,里虚并有下利四逆辈,里虚不甚
6、兼有气滞郁滞脾络 桂枝加芍药或桂枝加大黄汤。,2019/10/22,伤寒论,12,原文280：太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。 提要：承279条再告诫，太阴脾本为虚，若有279的病理机转，在治疗时应用白芍、大黄之时应谨填。同时本条文补述太阴病主脉一弱 三、太阴发黄证 原文259：伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。,2019/10/22,伤寒论,13,提要：太阴寒湿发黄的成因、机理及治禁 分析： 伤寒 过汗,身、目、溲黄 黄如晦暗,温中散寒 化湿退黄 切忌攻下,脾阳受伤寒湿中阻此即“寒湿在里不解故也”
7、,2019/10/22,伤寒论,14,第四节太阴病预后,原文278：伤寒脉浮而缓，手足自温者，紧在太阴；太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。 提要：太阴阳复的机理与表现 分析： 伤寒脉浮而缓手足自温（要点）,辨表证不在太阳而在太阴,2019/10/22,伤寒论,15,太阴当 发身黄 暴烦下利 日十余行必自止 原文187：伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。 提要：太阴阳复太过转出阳明,经曰：“实则阳明，虚则太阴” 199条所述阳明湿热发黄，太阴当寒湿发黄,脾阳恢复所致表现脾家实,2019/10/22,伤寒论,16,分析： 大便硬者余外内容同278条,太阴阳复太过，由湿化燥转出阳明 以一症概其余故云“为阳明病也”。,2019/10/22,伤寒论,17,第五节 太阴病欲解时,原文275：太阴病，欲解时，从亥至丑上。,
