1、江西医药 2011 年 12 月 第 46 卷 第 12 期 Jiangxi Medical Journal，Dec 2011，Vol 46，No 12新生儿坏死性小肠结肠炎 （necrotizing entero鄄colitis，NEC） 是多种致病因素导致的新生儿常见和严重胃肠道急症，多见于早产儿和低出生体重儿。目前已确定的危险因素有早产、 配方奶喂养、 肠道缺氧-再灌注损伤和感染；其他可能的危险因素，如早期快速喂养，高浓度奶喂养，新生儿期用药等。 值得提出的是，严重NEC常是两种或两种以上危险因素综合作用的结果，其发病机制目前尚不清楚。现对该病早期临床表现、X线特殊表现、 超声检查及预防
2、、治疗上的新进展进行综述。111临床表现NEC患儿早期诊断非常重要，早期诊断、早期治疗可提高 NEC 患儿的成活率及长期预后。 但NEC患儿早期往往缺乏典型临床表现，其症状可与败血症相似， 除消化系统症状外， 还可伴有全身症状，早期除腹胀、喂养不耐受、呕吐、肠鸣音减弱等腹部症状及体征外，高血糖、代谢性酸中毒、呼吸暂停、嗜睡、白细胞升高或减低、血小板减少等亦为早期诊断NEC的重要临床特征，应提高警惕，早期干预，特别是具有高危因素的患儿，临床应密切观察。 另外，NEC也可在生后24h内发病，晚期早产儿及足月儿亦可发病。 中重度NEC患儿可有便血，为果酱样大便。211诊断2.1 X线检查 腹部X线是
3、确诊NEC的重要条件，一旦怀疑本病应立即拍腹部X线片，拍片的体位主要有腹部平卧、水平侧位、腹部立位片。因NEC患儿发病后病情重，以床边摄片为主，腹部平卧、水平侧位片亦可在早期发现气腹。 视具体病情每隔4-24h复查1次，动态观察其变化，如临床症状加重应及时加拍腹部X线片。肠穿孔常发生在诊断后的最初2d内，因此2-3d后可以延长拍片时间1。 因有肠穿孔的危险，禁做钡餐或钡灌肠。 早期NEC患儿可有肠道充气分布不均匀， 部分呈管状扩张， 部分细小痉挛，且肠壁有增厚、模糊；水平侧卧位片肠腔内可有液平等动力性肠梗阻的X线改变。 此阶段如果内科积极治疗，一般均能改善好转。 在X线片的随访中出现肠壁有小气
4、囊或透亮的环状、 细条状肠壁积气或者门静脉有充气改变，则确诊无疑。如果平片中肠段充气扩张固定不动，肠壁或门静脉积气明显，肠腔内外液平趋向同一水平，是肠坏死、穿孔的预兆，应警惕。 另外，应及时发现气腹，特别要注意水平侧卧位片，见腹壁下出现黑的倒三角形，则提示少量游离气体影2。 腹部水平位片亦可发现气腹，表现为腹部圆球样扩大暗区，称足球征。2.2 超声检查 NEC时腹部超声可见肠壁增厚、肠壁积气、门静脉积气、腹水和胆囊周围积气。 其中门静脉积气和腹水的诊断敏感性优于X线。 近年彩色多普勒超声(color doppler sonography，CDS)检测和定量肠壁血流也在国外开展，Faingold
5、等3通过CDS评价肠道活力， 发现正常新生儿肠壁厚度为1.1-2.6mm，并且均可检测到肠壁血流灌注，而在可疑或已确诊NEC的患儿中，有些患儿肠壁局部或多处血流灌注不良，并经手术证实。 腹部X线与CDS诊断肠坏死的敏感度分别为40和100，CDS 比腹部X线在诊断NEC时敏感性和特异性要好。CDS还可根据血流的类型判断病情的严重性。虽然CDS不能替代腹部X线， 但可作为评价肠道血循环状况的手段。311治疗3.1 内科治疗3.1.1 抗感染治疗 可选择对革兰氏阴性杆菌敏感的三代头孢，联合甲硝唑抗厌氧菌治疗，对于感染症状重的患儿可选用亚胺培南西司他丁钠或美罗培南等碳青霉烯类广谱抗生素。3.1.2
6、胃肠减压及静脉补液治疗 对于高度腹胀的患儿可采用持续胃肠加压，对于胃肠减的液体，应在新生儿坏死性小肠结肠炎诊治进展曾丽春关键词 新生儿；小肠结肠炎；诊断；治疗中图分类号 R725.745作者单位：330006 南昌，江西省儿童医院新生儿科1143 万方数据江西医药 2011年 12月 第 46卷 第 12期 Jiangxi Medical Journal，Dec 2011，Vol 46，No 124-8h内给予补充等量的1/2张含钠液。 对于中重度NEC患儿，由于第三间隙液体的丢失，纠正低血容量休克维持血压稳定尤为重要， 扩容液体的量常常是其他危重抢救患儿的几倍，多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药
7、亦常用于维持血压稳定，肾上腺素、氢化可的松等药物可用于NEC引起的难治性低血压。3.1.3 呼吸机辅助通气 应避免鼻塞型CPAP通气，呼吸困难的患儿应尽早给予机械通气， 并且选用合适的气管导管，减少导管漏气造成的腹胀加剧，乃至气腹。3.1.4 纠正凝血功能障碍 NEC患儿可伴有血小板降低，严重者可有凝血功能异常，新鲜冰冻血浆可用于扩容及补充凝血因子， 合并弥散性血管内凝血的患儿可加用肝素等抗凝治疗。3.2 外科治疗 近年来有报道对极低出生体重儿发生NEC合并穿孔、不能耐受手术者，可作腹膜引流(peritoneal drainage)， 但部分病例仍需经腹手术治疗。 由于气腹并不能代表肠道病变的
8、范围， 因此NEC单纯合并气腹也可先采用腹膜引流，需要开腹手术的病例应待生命体征稳定后进行。444预防4.1 表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF） EGF和Hb-EGF （Heparin-binding Epidermal growth fac鄄tor，Hb-EGF)主要存在于胃肠道、羊水、母乳及唾液中，它们的生物活性通过与EGF受体(EGF-R)结合来表达。 生理条件下，EGF对肠道上皮的增殖、分化起重要作用； 而病理条件下，EGF则主要用于对损伤上皮的保护和损伤后黏膜的修复。 NEC的发病可能与肠道EGF的减少和EGF-R的表达增强有关。Shin等4通过对
9、NEC组和对照组患儿的唾液、血清和尿液中EGF水平的测定， 发现NEC组患儿唾液和血清中EGF水平均较对照组明显降低。 Sullivan等5对8个NEC患儿分别给予连续6d静脉输注EGF和安慰剂， 并观察不同时期直肠黏膜活检的形态学表现， 发现治疗组对损伤肠道的修复明显优于对照组。 目前，对于EGF预防NEC均处于研究阶段，在临床推广运用仍需要大规模的临床试验。4.2 益生菌 (probiotics) 益生菌预防NEC的发生也是近年来研究的热点。 口服益生菌可抑制肠内致病菌的过度繁殖，使异常的肠通透性、失衡的肠微生态系统恢复正常。 有研究发现双歧杆菌可通过减少肠道致病菌、减少内毒素的生成、降低
10、肠上皮细胞磷脂酶 A2 的表达、 以及减轻细菌移位等作用而减少NEC的发生率。Lin等6给体重1500g的极低体重儿口服乳酸杆菌和双歧杆菌， 发现口服益生菌组180例中2例出现NEC， 而对照组187例中13例出现NEC，表明乳酸杆菌和双歧杆菌有预防NEC发生的作用。 其他报道也证实在极低体重儿中联合应用双歧杆菌和粪链球菌可减少NEC的发生率及严重性，病死率亦显著降低。 益生菌也越来多应用于各种疾病， 但是关于新生儿应用益生菌的安全性和有效性的数据很少， 需要进行大规模的临床安慰剂对照双盲研究来证明。 尽管益生菌定植肯定要优于NICU病房中特有的许多致病菌定植， 但由于益生菌一旦早期定植就很难
11、改变，因此，目前关于新生儿应用益生菌的研究在医源性定植的长期后果方面以及生产的安全性等仍有争议。4.3 微量喂养 （micro-feeding） 早期微量喂养早在20 世纪 70 年代， 延迟喂养的治疗方法在全世界NICU达成共识。 然而现在更多的研究表明早期微量喂养不仅安全，而且减少了其他并发症。微量喂养是指小剂量喂养，主要目的并非在于增加体质量，而在于减少长期禁食带来的不良反应。 生后l周内的早期微量喂养能促进肠道成熟，增强喂养耐受，减少从肠外营养过渡到全肠道营养的时间。 目前很多NICU的医生也多主张极低体重儿从少量开始， 并逐渐增加奶量。 但有研究7发现， 在生后的最初10d内， 一组
12、给予喂奶20ml/（kgd )开始， 以20ml/（kgd) 的速度增加， 直至140ml/（kgd)， 另一组给予喂奶20ml/（kg.d )， 生后的最初10d不增加奶量， 结果发现奶量增加组NEC的发生率为10%， 而对照组只有1%，故加奶量不宜过快。 对于有合并NEC 危险因素的极低体重儿似乎在生后的最初1d内保持奶量20ml/（kgd)以下有利于预防NEC也避免禁食所带来的胃肠道问题。4.4 母乳喂养 （breast feeding） 母乳中含有多种生物活性物质，能活化新生儿的免疫系统，增强宿主防御机制，更有刺激胃肠黏膜成熟、减少肠道菌群移位及抗炎等功能。 Meinzen-Derr等
13、8研究发现，在超低出生体质量儿中 (出生体质量为 401-1000g 的患儿)， 剂量依赖的母乳喂养降低了出生两周后NEC发病率及病死率。NEC 的早期诊断与治疗有赖于临床密切观察及影像学检查， 早期特异的实验室检查还有待于进一步研究论证， 对于危重NEC患儿的抢救治疗，仍需内科外科的综合治疗， 尤其应重视低血容量休克1144 万方数据江西医药 2011年 12月 第 46卷 第 12期 Jiangxi Medical Journal，Dec 2011，Vol 46，No 12重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是一种神经肌肉接头(neuromuscular junction
14、, NMJ)传递功能障碍的自身免疫性疾病， 其基本病理机制为终板突触后膜上乙酰胆碱受体（AChR）的减少。 MG的发病由相关抗体及蛋白、辅助T细胞、细胞因子、趋化因子及相关遗传因素共同参与。 现对MG的发病机制作一综述。111体液免疫1.1 乙酰胆碱受体抗体（acetylcholine receptor anti鄄bodies，AchRAb） 在 1971 年 Lennon 和 Carnegie提出了MG的临床症状是由抗AchR抗体引起的。AchR多存在于神经肌肉接头的突触后膜、 部分前膜、 神经节细胞突触表面以及胸腺肌样上皮细胞表面等，AchR抗体与AchR结合后使得AchR降解加快，导致突
15、触后膜AchR数量减少，影响神经肌肉接头功能。 AchRAb出现于大约80-90% 的全身型MG中，仅见于50 的眼肌型MG患者。 MG病情严重程度与AchRAb滴度高低相关性不大1，但与其活性相关性大。 此外，另一些研究表明，AchRAb还可能存在于红斑狼疮、风湿性关节炎、炎性神经病及运动神经元病患者血清中。1.2 抗横纹肌抗体（Anti-striated muscle antibodies）1960年Strauss实验发现MG患者血清中存在能结合于骨骼肌交叉横纹处的抗体， 这些抗体能导致肌联蛋白（Titin）及兰尼定碱受体（Ryanodine receptor,RyR）等表位产生免疫反应，
16、产生相应抗体，我们称这些抗体为抗横纹肌抗体（Anti-striated muscle an鄄tibodies）。 Wang等2实验示伴胸腺瘤重症肌无力(MGT)患者体内Titin 抗体的灵敏度为82.1%、特异度为52.5%， 这一结果远高于非胸腺瘤重症肌无力(NTMG)。 王巍炜3等人通过ELISA法检测了89 例MG患者，发现RyR抗体多见于晚发型MG,对诊断MG具有较高的敏感性和特异性。1.3 肌肉特异性酪氨酸激酶抗体(muscle specific re鄄ceptor tyrosine kinase autoantibody，MuSKAb） 肌肉特异性酪氨酸激酶(MuSK)是一种突触后
17、膜蛋白，能与AchR并存。 MuSK与Agrin结合能促进AchR在突触后膜聚集，MuSK抗体通过抑制Agrin-MuSK 信号，使神经肌肉接头不稳定，并且降低AChR的半衰期及聚集浓度4。Vincent等5试验发现将近半数的血清学阴性 （血清AchRAb 阴性）MG 患者体内存在MuSKAb。 Benveniste6的体外实验证实MuSKAb 增加了细胞横纹肌肌环指蛋白-1(MURF-1)的表达，这项实验也能明确地解释MMG患者多以面颈部肌肉受累， 而四肢肌症状较轻。 令我们感到惊讶的是Shiraishi 等7实验表明，MMG 患者体内 AchR 数量正常，这也提示MuSKAb在MG发病机制
18、中还有存在其他的途径。重症肌无力发病机制的研究进展朱殊综述 万慧审校关键词 重症肌无力；发病机制中图分类号 R746.1作者单位：330006 南昌，南大医学院2009级研究生（朱殊）；南昌大学第一附属医院神经内科（万慧）的纠正。参 考 文 献1 Epelman M, Daneman A, Navarro OM, et al. Necrotizing enterocoli鄄tis: review of state-of-the-art imaging findings with pathologic cor鄄relation. Radiographics,2007,27:2852 顾爱珠,杨弘
19、伟,韩莘野.新生儿坏死性小肠结肠炎X线诊断意义:附45例报告. 临床儿科杂志,2004,22（6）:4063 Faingold R, Daneman A, Tomlinson G, et a1 Necrotizing enterocoli鄄tis：assessment of bowel viability with color doppler US Radiology,2005,235:5874 Shin CE, Falcone RA Jr, Stuart L, et a1 Diminished epidermalgrowth factor levels in infants with nec
20、rotizing enterocolitis J PediatrSurg, 2000,35(2):1735 Sullivan PB, Lewindon PJ, Cheng C, et a1,Intestinal mucosa remod鄄eling by recombinant human epidermal growth factor in neonates withsevere necrotizing enterocolitis J Pediatr Surg, 2007,42(3):4626 Lin HC, Hsu cH, Chen HL, et a1 Oral probioties pr
21、event necrotiz鄄ing enterocolitis in very low birth weight preterm infants: a multicen鄄ter, randomized, eontrolled trial Pediatrics, 2008,122(4)：6937 Carol LB, Jennifer A, Bisquera, et al. Prolonging small feeding vol鄄umes early in life decr-eases the incidence of necrotizing enterocoli鄄tis in very l
22、ow birth weight infants.Pediatrics, 2003,111:5298 Meinzen DJ, Poindexter B, Wrage L, et a1 Role of human milk inextremely low birth weight infants risk of necrotizing enterocolitis ordeath J Perinat Med, 2009,29(1):57（收稿日期2011-11-18）1145 万方数据新生儿坏死性小肠结肠炎诊治进展作者： 曾丽春作者单位： 江西省儿童医院新生儿科,南昌,330006刊名： 江西医药英
23、文刊名： JIANGXI MEDICAL JOURNAL年，卷(期)： 2011,46(12)参考文献(8条)1.顾爱珠;杨弘伟;韩莘野 新生儿坏死性小肠结肠炎X线诊断意义:附45例报告期刊论文-临床儿科杂志 2004(06)2.Meinzen DJ;Poindexter B;Wrage L Role of human milk in extremely low birth weight infants risk of necrotizing enterocolitis ordeath 2009(01)3.Carol LB;Jennifer A;Bisquera Prolonging smal
24、l feeding volumes early in life decr-eases the incidence of necrotizingenterocolitis in very low birth weight infants 20034.Lin HC;Hsu cH;Chen HL Oral probioties prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight preterm infants:amulticenter,randomized,eontrolled trial 2008(04)5.Sullivan PB;
25、Lewindon PJ;Cheng C Intestinal mucosa remodeling by recombinant human epidermal growth factor in neonates withsevere necrotizing enterocolitis外文期刊 2007(03)6.Shin CE;Falcone RA Jr;Stuart L Diminished epidermal growth factor levels in infants with necrotizing enterocolitis外文期刊2000(02)7.Faingold R;Dane
26、man A;Tomlinson G Necrotizing enterocolitis:assessment of bowel viability with color doppler US 20058.Epelman M;Daneman A;Navarro OM Necrotizing enterocolitis:review of state-of-the-art imaging findings with pathologiccorrelation 2007本文读者也读过(10条)1. 谭春晖 新生儿坏死性小肠结肠炎20例临床X线分析期刊论文-中国实用医药2011,06(23)2. 杨蕾
27、.张冰.刘朝阳.YANG Lei.ZHANG Bing.LIU Chao-yang 45例新生儿坏死性小肠结肠炎临床分析期刊论文-中国实用医药2011,06(24)3. 那静 新生儿坏死性小肠结肠炎的诊断与治疗期刊论文-中外健康文摘2011,08(12)4. 李保堂 新生儿坏死性小肠结肠炎26例临床分析期刊论文-中国医学创新2011,08(21)5. 宋兵 新生儿坏死性小肠结肠炎病因分析及诊断期刊论文-中国医学创新2011,08(13)6. 崔彦存.刘翠青 新生儿缺氧缺血性脑病研究新进展期刊论文-河北医药2012,34(8)7. 齐卫斌.沈琼.魏之素.安晓燕.张新荣 西米替丁防治新生儿坏死性小肠结肠炎病例分析期刊论文-中国医药导刊2012,14(4)8. 饶雪梅 新生儿坏死性小肠结肠炎治疗体会期刊论文-医学信息（上旬刊）2011,24(6)9. 李小萍 新生儿坏死性小肠结肠炎54例临床分析期刊论文-中外医疗2011,30(7)10. 呼碧庆.李莉.刘世平 降钙素原在新生儿坏死性小肠结肠炎中的临床价值期刊论文-延安大学学报（医学科学版）2011,09(2)本文链接：http:/
