1、尊敬的投保人：在您填写本投保单前请先仔细阅读保险人提供的与本保险有关的条款，在阅读条款时请您应特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等内容，并听取保险人就条款（包括前述需特别注意的内容）所作的说明。您填写本投保单并不表明本保险人已接受承保，保险人核保通过后将为您签发保险单。投保人名称 组织机构代码通讯地址 邮编联系人 固定电话 移动电话工程名称工程地址工程总造价 合同工期 被保险人数 保险金额 保险费（元）在所选定的保险金额上打“”医疗费用每次事故扣除 100 元免赔额后全额赔付( ) 死亡、伤残每人 20 万元附加意外医疗费每人 3 万元( ) 死亡、伤残每
2、人 25 万元附加意外医疗费每人 4 万元( ) 死亡、伤残每人 30 万元附加意外医疗费每人 5 万元( ) 死亡、伤残每人 40 万元附加意外医疗费每人 6 万元投保人的所有员工（不记人数）( ) 死亡、伤残每人 50 万元附加意外医疗费每人 7 万元( ) 死亡、伤残每人 60 万元附加意外医疗费每人 8 万元注：保险费=工程合同价费率保险费合计 币种 ，（大写） ，（小写） 保险期间 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止缴付方式 现金 银行转账 其他 保险合同争议解决方式 提交 仲裁委员会仲裁； 诉讼特别约定（1） 投保人应在保险单出具之日起四十五日内缴清应缴保险费，保险人在保
3、费缴清后承担赔偿责任；投保人超过四十五日仍未缴纳保险费，保险人不承担自保险单出具之日起至未缴纳保费期间发生的一切意外事故所导致的赔偿责任，保险单效力自动中止，保险人在履行告知义务后有权解除保险合同；（2） 为确保理赔的迅速、准确和合理，被保险人或受益人应及时向保险人提供理赔材料，投保人应予督促和协助，以免对保险赔偿产生不良影响。（3） 保险期间届满时工程未竣工的，投保人应及时内向保险人申请办理延期手续，延期自保险期间届满次日起计算，累计延期不超过 180 日的，不需交纳保险费；累计延期超过 180 日的，按超出时间交纳延期保费。（4） 根据特种作业人员安全技术培训考核管理规定 （国家安全生产监
4、督管理总局第 30 号令）被保险人从事高处作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动。对于违反上述规定的，本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。（5） 对于索赔资料，被保险人只需提供项目部出具的事故证明 ，不需要安监等部门出具事故证明；对于死亡案件不需提供户口注销证明。投 保 单投保人声明保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等） ，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。投保人盖章：投保申请日期： 年 月 日
