1、人身保险个人投保单(二)编码：姓 名： 有效证件类型：身份证 军人证 护照 其他 证件号码： 出生日期： 年 月 日 周岁 性 别：男 女 婚姻状况：已婚 未婚 离婚 丧偶 其他 与被保险人关系：住 址： 邮编： 电话：收费地址： 邮编： 电话：工作单位： 电话：投保 人 资 料 职业(工种)： 兼职： 职业代码： 类别：姓 名： 有效证件类型：身份证 军人证 护照 其他 证件号码： 出生日期： 年 月 日 周岁 性 别：男 女 婚姻状况：已婚 未婚 离婚 丧偶 其他 住 址： 邮编： 电话：收费地址： 邮编： 电话：工作单位： 电话：职业(工种)： 兼职： 职业代码： 类别：配偶姓名 性别
2、出生日期 年 月 日子女姓名 性别 出生日期 年 月 日子女姓名 性别 出生日期 年 月 日被 保 险 人 资 料家庭保单请填写子女姓名 性别 出生日期 年 月 日满期、生存保险金受益人：姓名： 性别：男 女 与被保险人关系：证件类型： 证件号码： 出生日期： 年 月 日身故保险金受益人：姓名： 性别：男 女 与被保险人关系：证件类型： 证件号码： 出生日期： 年 月 日受 益 人 资 料若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。交别： 年交 半年交 季交 月交 趸交保费交
3、付方式：自动转帐：_自交 人工收取开户银行：_帐号：利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种)：抵交保费 储存生息 (本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理)保险起期：自 年 月 日起 保险期限：终身 定期( 年) 交费期： 年 约定领取年龄： 周岁投 保 项 目 保险金额或份数 投 保 档 次 标 准 保 费投主元险投保项目 保险金额 保险费 投保项目 保险金额 保险费意外伤害保险 万元 元 意外伤害医疗保险 万元 元 住院医疗保险 档次： 元住院安心保险 档次： 元 万寿两全保险 万元 元保事项附险保费合计：(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元业务员姓名： 投保单号码：
4、 业务员代码：险 别： 营 业 部： 暂收收据号：业务员 BP 机：上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象(投保人或被保险人)，并在说明栏中详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告知内容，本公司承担保密义务。序号说明对象 说 明 内 容说明栏特别约定：投保声明栏本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。投保人签章： 监护人签章： 被保险人签章：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日
5、期： 年 月 日(公司内部作业栏，客户无须填写)1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病?_有 无(不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人)若“有”请说明：2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动? 有 无若“有”请说明：3.您估计投保人的年收入约为_万元，来源：4.投保人的家庭财产约_ 万元。业务员报告书业务员声明所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。营业部经理签名： 业务员代码： 业务员签名： 年 月 日标准体承保_ 次标准体承保_ 附加特别约定_ 延期_拒保_其他核保意见栏核保要求
6、生调重点核保结论核准保费：(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元核保人签章： 日期：暂收： 初审 复核： 预收 问题件处理编码：A001健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写)投保人 被保险人有 无 有 无询问事项 1.近期体况：最近 6 个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?如反复持续头痛、眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过 5 公斤)、视力下降。 2.近期诊治：最近 6 个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住院或手术建议? 3.2 年内健康检查：过去 2 年内接受的健康检查
7、(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X 光、B 超、CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查? 4.住院史：过去 5 年内曾否住院? 5.过去曾否患有下列疾病?霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病；精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏
8、病、脑中风、血管疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸；慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 6.身体残障情况：有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形? 7.您或您的配
9、偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应? 8.妇女栏(女性请填写)：目前是否怀孕，若有，怀孕_周?目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现?目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现?过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和住院手术?过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产)? 9.少儿栏(2 周岁以下填写)出生时体重_千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形?有无体重不增或增长缓慢?有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病? 10.不良嗜好及过敏史：过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒
10、精中毒、药物中毒?有无对某物过敏的历史? 11.有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等? 12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好? 13.被保险人有无吸烟习惯?每天 支，约有 年历史。 14.被保险人有无饮酒习惯?(若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量及历史?) 15.被保险人有无机动车驾驶执照? 16.家族史：被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、性病、艾滋病等遗传性疾病? 17.家庭栏：被保险人配偶及子女是否有以上 1-12 项情况?(附加家庭保单时，请告知)身高体重栏：被保险人身高_厘米，体重_千克。财务及其他告知 18.有无负债?万元 万元 19.每年固定收入约： 20.主要收入来源：(请填写：工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明) 21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险? 22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件承保? 23.过去有无人身保险金的索赔?
