1、目录新生儿黄疸干预推荐方案1新生儿高胆红素血症的防治3美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南 6 早产儿管理指南 9 中国新生儿营养支持临床应用指南 13 新生儿静脉营养及临床应用 17 感染性休克 22 急性呼吸系统感染抗生素合理使用 25 小儿心力衰竭诊断与治疗 33新生儿呼吸窘迫综合征的表面活性物质替代指南 38新生儿持续肺动脉 高压诊疗常规 42 新生儿肺出血诊断与治疗方案 44 新生儿常频机械通气常规 45 新生儿 HIE 诊断标准 47 新生儿危重病例评分 48 新生儿窒息复苏指南 . 50 新生儿心电图 54 新生儿败血症诊疗方案 .61中国实用儿科杂志 2001 年 8 月第 16
2、 卷第 8 期 501临床标准文章编号 :1005 - 2224 (2001) 08 - 0501 - 02新 生 儿 黄 疸 干 预 推 荐 方 案中华医学会儿科学分会新生儿学组中图分类号 :R72 文献标识码 :A新生儿黄疸是指未结合胆红素为 于某些病理情况下 ,如新生儿溶血、窒主的新生儿黄疸。新生儿血清胆红素 息、缺氧、酸中毒 (尤其高碳酸血症 ) 、败水平对个体的危害性受机体状态和环 血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血境多种因素的影响。首先 ,在某些情况 糖等 ,易形成胆红素脑病 ,如有上述高下 ,低于现行生理性黄疸标准也有形成 危因素应尽早干预。胆红素脑病的可能 ,而超过生理性黄疸
3、 2. 24h 以内出现黄疸者 ,应积极水平的健康足月儿不一定会造成病理 寻找病因 并给予积极的光疗措施。性损害。第二新生儿生后血脑屏障的 , 出院前出现黄疸者, 3. 24 72h ,发育和胆红素水平是一个动态发育的 至少要检查 1 次血清胆红素 ,出院后过程 ,胎龄及日龄越小 ,出生体重越低 , 48h 应于社区或医院复查胆红素 ,以监血清胆红素超过一定限度对新生儿造 测胆红素水平。成脑损害的危险性越大。所以 ,不能用 4. 出生后 7d 内 (尤其是出生后一个固定的界值作为新生儿黄疸的干 3d 内 ) 接近但尚未达到干预标准者 ,应预标准。新生儿黄疸的干预标准应为 严密监测胆红素水平 ,
4、以便得到及时治随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条 疗。无监测条件的地区和单位可适当动态曲线。新生儿黄疸的干预方案应 放宽干预标准。建立在病史、病程、体检和权衡利弊的 5. “考虑光疗”是指在该日龄的基础上。推荐适合我国国情的新生儿 血清胆红素水平 ,可以根据临床病史、黄疸干预标准见表 、并作以下说明。 病程和体检作出判断 权衡利弊 选择1 2 , , ,1. 在使用推荐方案前 ,首先评估 光疗或严密监测胆红素。形成胆红素脑病的高危因素 ,新生儿处 6. “光疗失败”是指光疗 4 6h后 ,血清胆红素仍上升 816mol/ (L h) 015mg/ (dL h) ,如达到上述标准可 视为光疗失败
5、 ,准备换血。表 1 不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准血清总胆红素水平 (mol/ L)时龄(h) 考虑 光疗 光疗失 换血加光疗 败换血 光疗 103 154 205 25724 ( 6) ( 9) ( 12) ( 15) 154 205 291 34248 ( 9) ( 12) ( 17) ( 20) 72( 20512) ( 25715) ( 34220) ( 42825) 72( 25715) ( 29117) ( 37622) ( 42825)注 括号内数值为 值 : mg/ dL ,1mg/ dL =17. 1 mol/ L表 2 不同胎龄 / 出生体重的早产儿黄疸干预推荐
6、标准 (总胆红素界值 ,mol/ L)出生 24h 48h 72h胎龄 / 出生体重光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 周17 86 86 120 86 120 120 154 120154 17128 / 257mol/ L 时暂停母乳 3d ,在停1. Rh 血型不合时 ,采用 Rh 血型与 d) ,分 3 次口服。 母乳期间 , 母亲需定时吸奶。 母同型,ABO 血型与新生儿同型或 O 3. 抑制溶血过程 :大剂量丙种球蛋 342mol/L ( 20mg/ dL ) 时则加光疗 ,型血。在 Rh (抗 D) 溶血病无 Rh 阴性 白一般用于重症溶血病的早期 ,用量为 一般不需要用白蛋白或
7、血浆治疗。血时,也可用无抗 D ( IgG) 的 Rh 阳性 1g/ kg ,4 6h 内静脉滴注。 (丁国芳 朴梅花 整理 )血。 4. 减少游离的未结合胆红素 : 白蛋 (本文编辑 :徐福兰 )2. ABO 血型不合时 ,最好采用 AB 白一般用于生后 1 周内的重症高胆红 (本文转载于中华儿科杂志 2001型血浆和 O 型红细胞混合后换血 ,也 素血症 ,用量 1g/ kg 加葡萄糖液 10 年第 39 卷第 3 期第 185 187 页 )可选用 O 型或与子同型血液换血。 20mL 静脉滴注 ;也可用血浆 25mL/ 次526 实用儿科临床杂志 2004 年 6 月第 19 卷第 6
8、 期 J Appl Clin Pediatr , J une 2004 , Vol . 19 No. 6继续教育新生儿高胆红素血症的防治黄德珉(北京大学第三医院 ,北京 100083) 关键词 婴儿 ,新生 ;高胆红素血症 ;预防 ;治疗 中图分类号 R722. 1 文献标识码 A新生儿黄疸是新生儿期最常见症状 ,尤其是早期 (生后 1 周内 ) 新生儿更多见。由于新生儿胆红素代谢的特点 ,约有 50 %足月儿和 80 %早产儿可出现肉眼可见黄疸 ,一般足月儿血清胆红素浓度不超过205 mol/ L (12 mg/ dl) ,早产儿胆红素不超过 256 mol/ L (15 mg/ dl) ,
9、称为生理性黄疸。在此 时期内 ,由于围生、感染、溶血等因素所致病理性黄疸也不少见 ,胆红素常超过 205 256 mol/ L ,称为高胆红素血症 (简称高胆 ,主要以未结合胆红素增高为主的病理性黄疸 ) 。足月儿如超过 308 342mol/ L (18 20mol/ L) 即引起胆红素 脑病 (核黄疸 ) ,而早产儿由于血脑脊液屏障功能差 ,如同时有病理因素存在 ,影响其血脑脊液屏障功能 ,超过 171 mol/ L (10 mg/ dl) 即有发生核黄疸可能 ,可危及生命或造成中枢神经系统永久性损害而致残。国内高胆发病率较高 ,不少资料报道以高胆为主诉者占住院新生儿首位 ,可达 30 %
10、 50 %。就诊较晚的重症高胆患儿常于住院时已发生核黄疸而失去治疗时机。本症多可防治 ,在一些发达国家对生后具有高危因素新生儿均进行预防性治疗 ,高胆已很少见。如何降低高胆的发病率、死亡率和致残率已是当务之急。应从以下 3 方面着手。一、正确判断生理性黄疸和病理性黄疸过去一直沿用欧美教科书上生理性黄疸的诊断标准 ,即足月儿生后 2 、 3 d 出现黄疸 ,4 、 5 d 达到高峰 ,7 10 d 消退 ,血清胆红素峰值为 103 mol/ L ( 6 mg/ dl) ,最高不超过 205mol/ L 。早产儿出现略迟 ,黄疸较重 ,胆红素平均峰值为 171mol/ L ,最高不超过 256 m
11、ol/ L ,2 3 周消退。但生理性黄疸程度不仅有个体差异 ,也因种族、地区、遗传和喂养方式的不同而有较大差别。如东方人比西方人高 ,美国印地安人较白人高 ;我国南方人较北方人高 ,海拔高于 3100 m 以上地区较 1600 m 地区高 2 倍 ;第 1 胎有高胆者 ,第 2 胎较无高胆者高 3 12 倍 ;母乳喂养儿较人工喂养儿高 ,母乳喂养儿胆红素超过205 mol/ L 者占 12. 9 % ,人工喂养儿占 4 % ;国外70 年代末期根据 35 000 名健康足月新生儿的统计资料已将 收稿日期 2004 - 02 - 19 作者简介 黄德珉 (1923 - ) ,女 ,1947 1
12、958 年在北京大学医院儿 科任教 ;1958 2003 年在北京大学第三医院儿科任教授 ; 曾任中华医学会围产医学分会主任委员 ,现任名誉主任委员。 文章编号 1003 - 515X(2004) 06 - 0526 - 03足月儿生理性黄疸胆红素提高到 220. 6 mol/ L (12. 9 mg/ dl) ,尚有 6 %超过此值 ,早产儿仍为 256mol/ L 。现国内儿科学统一教材第 3 版已将足月儿生理黄疸胆红素最高值定为 220. 6mol/ L ,与国际取得一致。近年来国内新生儿专业发展迅速 ,婴儿室配备新生儿专业医师 ,开展微小量和经皮胆红素检测方法 ,对黄疸儿进行胆红素检测
13、 ,已有较多报道 ,如正常足月儿胆红素平均峰值为 179. 6 mol/ L (10. 5 mg/ dl) ,超过 205 mol/ L 者可达 31. 3 % 33. 3 % , 超过 256 mol/ L 者占 18. 6 %。早产儿平均峰值为 248mol/ L (14. 5 mg/ dl) ,超过 256. 5mol/ L 者占 42. 9 %。目前正在大力提 倡母乳喂养 ,母乳喂养率将大幅度提高 ,我国更应有自己的生理性黄疸的胆红素值 ,因此需要大量数据 ,通过全国较大范围的协作 ,共同制定出高胆诊断标准 ,正确判断生理性或病理性黄疸 ,是降低高胆发生率途径之一 ,根据以上资料 ,约
14、可降低 20 % 30 % ,并可防止部分生理性黄疸儿接受不必要治疗。 1995 1999 年曾组织全国新生儿黄疸流行病调查协作组用统一课题设计对 876 例正常足月母乳喂养儿从生后至 14 d 进行胆红素监测 ,结果生后 2 、 3 d 出现黄疸 ,5 d 达到高峰,峰值为 (204 54. 7) mol/ L (11. 9 3. 1) mg/ dl , 超过 220. 6 mol/ L 者占 34. 4 % , 超过 256 mol/ L 者占 14. 3 % ,东北、华北、华南平均峰值各为 190. 4 、 197. 2 、 227. 8mol/ L ,提示目前采用指标已不适用 ,有待积
15、累更多的资料制定高胆的诊断标准。二、高胆的早期诊断过去诊断高胆的步骤 ,多为肉眼观察到新生儿出现较明显的黄疸后 ,再检查血胆红素 ,不论日龄大小 ,当胆红素值超过 205 256mol/ L 时才诊断为高胆 ,进一步查找病因 ,因此达不到早期诊断和防治目的。一般重症高胆多发病较早 ,常于生后 d1 即出现黄疸 ,而且每天胆红素增长迅速 ,此时虽未达到高胆标准 ,但已属于病理性黄疸。正常足月儿脐血胆红素51 mol/ L ,24 h 内 103mol/ L ,48 h 内 154 mol/ L ,72 h 内 205 mol/ L (早产儿各为 51 、 136 、 205 、 256 mol/
16、 L ) 即诊断为病理性黄实用 儿科临床杂志 2004 年 6 月第 19 卷第 6 期 J Appl Clin Pediatr , J une 2004 , Vol . 19 No. 6 527 疸 ,给予治疗。我院曾根据以上标准采取治疗 ,最终胆红素 孕妇服苯巴比妥 ,生后监测新生儿胆红素并进行预防性光疗 205mol/ L 者占 33. 3 % ,对照组 (未予治疗 ) 高达 87. 6 % , 等 ,均可减轻病情 ,减少换血。近年来国外已开展用聚合酶高胆程度也有显著差异。说明对高危儿生后即进行胆红素 链反应通过羊膜穿刺检测胎儿 Rh D 型抗体 ;用化学光反应监测 ,生后前 3 d 超
17、过各日龄生理值作出早期诊断并予预防 (chemiluminescence ,CL) 测孕妇抗 D 功能活性 ,母血含有结合性治疗 ,可降低 30 %高胆发生率。 单核细胞的 IgG 抗体 ,可抑制单核细胞对单克隆抗 D 致敏红三、早期新生儿几种常见的高胆红素血症的防治 细胞的 CL 反应 ,检测溶血严重程度。如产前已明确诊断而由无条件换血治疗应将孕妇转到有条件换血的医院治疗。1. 感染因素所致的高胆红素血症 :早期新生儿感染发病 换血治疗 :过去这种稀有抗体新鲜供血来源很难找到 ,近年率近年来已逐渐在降低 , 新生儿脐炎、脓疱病、肺炎、败血症 来用深低温保存的 Rh ( - ) 冷冻血进行换血
18、已取得同样疗等已不常见 ,加之对感染的诊断标准也较严格 ,不是仅凭化 效 ,可保存 3 年备用。也有用 Rh ( + ) 血换血的报道 ,能换除验指标 ,由感染导致的高胆已大幅度降低 ,我院资料由 53 % 70 % 80 %胆红素和抗体 ,并可消耗掉游离抗体 ,使溶血提降至 7. 3 %。但由于有创性诊断和治疗措施增多 ,医院内获 早结束 ,输入的红细胞继续破坏 ,但肝功能已逐渐成熟 ,不发得性感染逐渐增多 ,应引起重视。先天性感染如 TORCH 感 生黄疸 ,但可发生贫血。换血方法也有所改进 ,现多采用双染多见于晚期新生儿 ,以结合胆红素增高为主。凡产前、产 管同步抽注法 ,开辟两条血管通
19、路 ,抽与注同时进行 ,同步、时、生后有感染史者 ,及时予抗生素预防或控制感染发展 ,同 等量、等时 ,由脐动脉抽血 ,脐静脉注血 ,或用外周动静脉同时也进行胆红素监测 ,尽早给予静脉人血丙种球蛋白及光 步换血 ,如桡动脉或尺动脉抽血 ,手背静脉接输液泵注血更疗 ,可降低高胆发生率。 为简便实用。静脉注射人血丙种球蛋白 ( IVIG) 疗法 :可防治2. 围生因素所致的高胆红素血症 :生后 24 48 h 内即出 本病 ,可用于已致敏孕妇或胎儿 ,也可用于已致敏新生儿。现高胆时 ,除首先考虑新生儿溶血病外 ,还需除外有无围生 大剂量 IVIG 可抑制母体产生 IgG 而使抗体生成减少 ; 因素
20、影响。如 : (1) 孕妇有妊娠高血压综合征、慢性心肾疾 IgG 通过胎盘需经过胎盘滋养层细胞表面 Fc 受体介导 ,病、贫血等 ,或有胎位、胎盘、脐带异常 ;或非自然产 (胎吸、产 IVIG可竞争此 Fc 受体 ,阻止母体抗体经胎盘进入胎儿 ; 钳、臀位产 ) ;产前用过镇静剂等 ,均可导致宫内窘迫或生后 IVIG进入胎儿体内 ,与胎儿单核巨噬细胞上的 Fc 受体结合窒息 ,且易并发吸入综合征、缺氧缺血性脑病、颅内出血等 , 起到封闭作用 ,阻止胎儿红细胞被破坏。用量 :孕妇由 28 周最终导致缺氧和酸中毒 ; (2) 低出生体质量儿 ,易并低体温、 起 200 400 mg ,连用 4 5
21、 d ,隔 3 周重复 1 个疗程 ,直至分低血糖、低蛋白血症等。以上情况或可降低肝酶活力或影响 娩 ;胎儿由 28 周起 200 400 mg/ kg 进入羊膜腔经脐静脉注未结合胆红素与清蛋白的联结 ; (3) 此类高危儿常开奶较晚 入 ,先后 4 次 ,新生儿 800 mg/ (kgd) 同时加光疗。锡原卟啉或进食少 ,常规使用抗生素 ,使肠道菌群减少 ,增加胆红素在 (SnPP) 与锡中卟啉 (SnMP) 治疗 :是一种血红素加氧酶 ( HO)肠道内重吸收 ,提高肠肝循环量 ; (4) 难产可直接造成胎儿产 抑制剂 ,可使血红素变为胆绿素的过程被抑制 ,减少胆红素伤如发生较大头颅血肿或损
22、伤性颅内出血 引起胆红素生 形成。生后 用 、 、 可明显降低, , , 3 d SnPP 0. 5 0. 75 0. 75 mol/ L成增加 ; (5) 产前服过较大量的催产素 ( 5 U) 和葡萄糖 ,使 血清胆红素 (20 %) ,抑制 HO 作用可持续 7 d。 SnMP 抑制能孕妇血浆渗透压及血清钠降低 ,胎儿也处于低渗状态 ,导致 力是 SnPP 的 5 10 倍 ,美国、希腊试用于临床治疗本病均有红细胞肿胀 ,失去可变形性 ,通透性及脆性增加而溶血。以 成功报道。上情况提示对孕妇有高危妊娠史的高危儿 ,生后均应检测胆 (2) ABO 血型不合溶血病 :是我国新生儿高胆的常见原红
23、素 ,及时诊断或给予预防性治疗 ,可降低高胆发生率。对 因 ,占 28 % 。国外统计 ABO 血型不合妊娠占 15 % ,有临床就诊较晚者 ,如无血型不合 ,而为非溶血性未结合胆红素增 表现者 3 % ;我国为 27. 7 % ,其中 20 %发病 ,有临床表现者高 ,应详细询问有无各种围生因素以明确病因。我院资料围 5 %。虽然发病率远较 Rh 血型不合者高 ,但过去认为本病生因素近年来已为高胆的主要原因 ,由 5. 5 %升至 35. 6 %。 病情较轻 ,危害不大 ,未引起重视。有资料报道由本病所致一般用光疗 ,及时去除病因 ,高胆消退较快。窒息缺氧既可 死胎为 0. 3 % ,发生重
24、度高胆者 27. 2 % ,引起死亡者 1. 4 % ,引起肝酶活力降低而可导致高胆 ,又可产生大量氧自由基 , 发生胆红素脑病者 5. 9 % ,提示对本病的预后应重新评价。而胆红素是一种抗氧化物质 ,且有清除体内自由基的生理功 本病发生于母血 O 型 ,胎儿血 A 或 B 者占 95 %。我院 5 年能 ,提示可能随着缺氧程度加重 ,胆红素消耗也增加 ,并不引 内共收治本病 217 例 ,胆红素 427. 5mol/ L 者 3. 4 % ,最高达 598. 5mol/ L (35 mg/ dl) 。溶血病 :在我国少见 ,因人群中 Rh ( - ) 者仅占 0. 34 % ,但病 本组均以光疗为主 ,无 1 例换血 ,早治疗组和晚治疗组高胆情多较严重。本病在有条件的单位可进行早期诊断和防治 , 发生率、高胆程度差异显著。提示本病防治应从产前开始 ,如产前监测孕妇 Rh 抗体效价滴度 ,滴度不断增高 ,进一步检 孕妇应普查血型 ,对 O 型血者同时查父血型 ,如血型不合 ,有查羊水 ,胆红素升高 ,或 B 超示胎儿有水肿 ,可反复置换孕妇 条件单位定期测孕妇免疫抗体滴度 ,无条件者生后即查新生血浆 ,换出抗体 ;对胎儿可采取宫内输血 : 或在产前 1 2 周 儿血型 ,不合者检测 3 项试验 ,阳性者每日监测胆红素 ,超过
