1、2019/10/14,急性化脓性腹膜炎,海南医学院临床学院 外科学教研室 王正文,2019/10/14,分类,病因：细菌性、非细菌性（血液、消化液、尿液等） 范围：弥漫性、局限性 发病机制：原发性、继发性,2019/10/14,解剖,腹膜：壁腹膜、脏腹膜 壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁 脏腹膜： 内脏表面，浆膜层 网膜、肠系膜、韧带 固定内脏器官,2019/10/14,解剖,腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙人体最大的体腔,2019/10/14,解剖腹膜腔,男性：密闭 女性：与体外相通,2019/10/14,解剖,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 两者经网膜孔相通,2019/10/14,解剖,大网
2、膜 丰富的血液供应 大量的脂肪组织 包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变,2019/10/14,解剖,壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位较差,2019/10/14,解剖,腹膜 间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维 皱襞多，面积1.72 m，与皮肤面积相等 双向的半透膜,2,2019/10/14,生理,润滑作用 渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦吸收和渗出作用 可吸收大量渗液、血液、毒素、空气 渗出大量电解质和非蛋白氮,2019/10/14,生理,防御作用 能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等 稀释毒素，吞噬细菌和异物
3、，防止感染扩散修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连,2019/10/14,急性弥漫性腹膜炎,指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔,2019/10/14,病因,继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎 腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等 主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等 混合感染，毒性强,2019/10/14,肝脓肿破裂,急性胆囊炎 穿孔,胃十二指肠 溃疡穿孔,急性胰腺炎,绞窄性肠梗阻 肠穿孔,小肠炎症、 外伤、憩室炎 并穿孔,急性阑尾炎,结肠肿瘤、 梗阻穿孔,急性盆腔炎 宫外孕破裂 产后感染,2019/10/14,病因,原发性腹膜炎 又称自发性腹膜炎，腹腔内
4、无原发病灶 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌 致病途径 血行播散婴幼儿 逆行感染女性 直接扩散泌尿系 透壁感染抵抗力下降,2019/10/14,病理生理,腹膜充血水肿 大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原 白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积,渗出液:,清亮,浑浊,脓性,2019/10/14,病理生理,年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹,局限性腹膜炎,吸收消散,局限性脓肿,痊愈,粘连性肠梗阻,腹膜水肿、渗液 纤维蛋白增多,急性腹膜炎,呕吐、肠麻痹 肠内积液,毒素吸收,细胞外液减少,肺交换减少,ADH增加,尿量减少,心排量减少,组
5、织缺氧,休克,代谢性酸中毒,周围血管收缩,死亡,病理生理,2019/10/14,临床表现,继发性腹膜炎多有原发病、外伤或手术史 原发疾病的继续与发展 表现不一 可急可缓 可长可短 溃疡病急性穿孔 急性胆囊炎、急性阑尾炎 原发疾病表现+腹膜炎表现,2019/10/14,临床表现,症状 腹痛 最主要的临床表现 多较剧烈，持续性 以原发病灶处最严重 深呼吸、咳嗽、变动体位时加重，病人常取蜷曲或弯腰卧位,2019/10/14,临床表现,症状 消化道症状 恶心、呕吐：早期反射性呕吐，有麻痹性肠梗阻后呈回逆性呕吐 停止排便排气、腹胀 肛门部下坠感，便意,2019/10/14,体格检查,一般情况 急性病容、
6、屈曲体位 发热、脉搏增快 感染中毒表现：高热、呼吸浅快、大汗脉细速 、血压下降、 神志不清,2019/10/14,体格检查,腹部检查 视诊：腹胀、腹式呼吸消失、手术疤痕、舟状腹、肠型 叩诊：肝浊音界缩小或消失、移动性浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失,2019/10/14,体格检查,腹部触诊腹膜炎标志性体征 压痛、反跳痛、肌紧张,2019/10/14,体格检查,直肠指检 直肠前壁触痛、饱满、包块妇科检查 宫颈举痛,2019/10/14,辅助检查,血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例增高；腹腔内出血引起红细胞、血红蛋白和红细胞比容减少 腹部立位平片：肠腔积气、肠麻痹征象、膈下游离气体 B超：腹腔积液、胆
7、囊、胆管、胰腺、肝脾、阑尾 CT：估计腹腔渗液量、腹腔实质性脏器病变,2019/10/14,辅助检查,腹腔诊断性穿刺 妇科后穹隆穿刺 穿刺液的性质判断病因 草绿色透明-TB 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔 血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎 脓性略臭-急性阑尾炎 脓性恶臭-绞窄性肠梗阻 不凝血-腹腔实质脏器破裂出血,2019/10/14,诊断与鉴别诊断,诊断 病史、典型体征、辅助检查鉴别诊断 原发性腹膜炎-内科治疗 结核性腹膜炎,2019/10/14,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 内科疾病：心绞痛、胸膜炎、肺炎、尿毒症、急性胃肠炎、癔症等均可引起急性腹痛，但腹部体征不明显 腹膜后感染：肾盂
8、积脓、肾周围炎、腹膜后阑尾炎 手术后腹膜炎：术后腹腔出血、残端瘘、吻合口瘘,2019/10/14,治疗,非手术治疗 体位：半卧位 禁食、胃肠减压 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；抗休克、输血 防治感染：选用广谱抗生素，以后根据药敏试验结果调整抗生素 补充热量和营养支持 预防各种并发症 禁用麻醉性止痛药,2019/10/14,治疗,手术治疗 继发性腹膜炎大多需要手术治疗 适应证 非手术治疗无效 原发疾病严重，腹腔大量积液，出现感染中毒，休克 脏器发生炎症坏死或血循环障碍所引起的腹膜炎 腹膜炎原因不明，无局限趋势 脏器损伤破裂引起的腹膜炎 腹腔内出血所致的腹膜炎 手术后早期发生大出血或漏所致的腹膜炎,2019/10/14,治疗,手术原则和方法 切口选择 处理原发疾病 彻底清理腹腔 建立充分引流 积极术后处理,2019/10/14,谢谢！,
