1、山东省家庭经济困难学生认定申请表学校： 年级： 班级：姓名 性别 民族 户籍性质身份证号 联系电话 城市： 元 /月家庭详细住址人均可支配收入 农村： 元 /年与本人关系 姓 名 年龄 职业 现工作（学习）单位 年 纯 收 入（ 元 ） 健康状况家庭成员家庭情况概述详细情况选项1.孤儿，无“有固定收入亲友”资助；2.孤儿，有“有固定收入亲友”资助；3.单亲（一方亡故） ，抚养方大部分或完全丧失劳动能力；4.单亲（一方亡故） ，抚养方无固定经济收入低于人均最低生活保障标准；5.单亲（一方亡故） ，抚养方经济收水平一般或略高于人均最低生活保障标准。6.单亲（一方亡故） ，本人或家人患病费用支出较大
2、。7.单亲（父母离异） ，抚养方经济收入低于人均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。8.单亲（父母离异） ，抚养方经济收入一般或略高于人均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。9.单亲（父母离异） ，本人或家人患病费用支出较大。10.健全家庭，父亲大部分或完全丧失劳动能力；11.健全家庭，母亲大部分或完全丧失劳动能力；12.健全家庭，父母一方长期患病治疗费用或开销较大；13.健全家庭，本人或家人患病费用支出较大。14.健全家庭，家庭经济收入低于人均最低生活保障标准。家庭类型详细情况情况详细描述情况选项1.家庭需独立赡养 2 人（含）以上无收入老人；2.家庭需独立赡
3、养 1 人无收入老人或联合赡养 2 人（含）以上无收入老人；3.除本人外，家中另有 2 人（含）以上在校生，且 1 人在普通高中（含）以上就读；4.除本人外，家中另有 1 人在普通高中以上就读；5.除本人外，家中另有 1 人在义务段学校、中职学校或幼儿园就读。家庭负担情况情况详细描述是否低保 1.是。低保证编号 。2.否家庭经济困难情况其他情况说明城市 自有房产共套， 平方米，价值 万元。家庭住房情况 农村 自建房，房产共处，平方米，价值万元。房屋为结构。旧村改造房，房产共处，平方米，价值万元。城市 工资、生意收入情况：，其他收入情况：。家庭年度总收入情况 农村 务工收入情况： ，种植作物收入
4、情况： ，养殖牲畜收入情况：，其他收入情况：。个人大件物品情况个人电脑：笔记本电脑；台式电脑。购买价格，购买资金来源：；个人手机：购买价格，购买资金来源：；代步工具：电动车；自行车。购买价格，购买资金来源： ；填表须知：1.所有学生都要认真如实填写，所有选项不能空缺，勾选选项后，要在情况详细描述中填写详细情况没有的填无。不得涂改。2.城镇居民家庭成员收入所有家庭成员的工资及奖金、福利、津贴等；父母离异的，非共同生活方提供抚养费用的也要计算在收入之中。农民种植收入=（农村居民种植总收入-家庭经营费用支出 -税费支出-生产性固定资产折旧；其他收入类似。若把兄弟姐妹算在家庭人口之中，如他们有收入，则
5、也要把他们的收入计算在内。其他情况说明：。家庭年度支出情况 教育支出：元，赡养支出：元，病患支出：元，其他支出：元，原因为。家庭当前债务情况 债务金额为：万元，债务产生原因：。家庭月提供费用100 元以下；100-200 元；200-300 元；300-400 元；400-500 元；500-600 元；600-700 元；700-800 元；800 元以上。学生月平均支出指在校期间的生活、学习的基本费用的月平均支出。100 元以下；100-200 元；200-300 元；300-400 元；400-500 元；500-600 元；600-700 元；700-800 元；800元以上。学生在校
6、期间消费情况详细说明个人受助情况获助时间 资助名称 资金来源（政府学校社会） 资助金额（元） 资助限期（年）上学年获得资助情况申请理由A.家庭经济一般困难 B.家庭经济困难 C.家庭经济特殊困难 陈述理由评议小组组长签字：年 月 日民主评议推荐档次D .家庭经济不困难 认定小组意见经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为。认定小组组长签字：年 月 日家庭经济困难认定情况 认定决定学校学生资助管理机构意见经学生所在认定小组提请，本机构认真核实， 同意认定小组和评议小组意见。 不同意认定小组和评议小组意见。调整为：。负责人签字：（加盖学校公章） 年 月 日
