附件1:河南省家庭经济困难学生认定申请表学校名称： 申请日期： 年 月 日学生情况姓名 学籍号 身份证件类型 身份证件号 性别 出生日期 年级 班级家庭情况家长（监护人）姓名与申请人关系 家庭住址（乡、村、街道）家庭人均年收入家庭主要收入来源类型家庭欠债金额 家庭欠债原因家庭人口数赡养人口数申请认定困难等级第一种类型(钩选) 第二种类型(钩选) 第三种类型(钩选)孤儿或福利机构监护的学生患艾滋病学生残疾学生建档立卡贫困家庭子女享受城乡最低生活保障待遇人员重点优抚对象子女五保户学生本人或其家庭成员患重大疾病家庭遭遇突发意外事件造成人身及财产重大损失家庭遭遇自然灾害造成人身及财产重大损失家庭有两名及以上子女正接受非义务教育经济困难的单亲家庭监护缺失处于困境残疾人子女父母丧失劳动能力低收入家庭班级审核意见：(班主任签字)学校审核意见：校长签名： （学校公章）年 月 日(背面:河南省家庭经济困难学生认定承诺书)
