1、第 1 页中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险投保单投保单号投保人 联系人组织机构代码 联系电话联系地址 邮政编码所属行业 职业类别投保人数 11 人 （被保险人及受益人信息以清单载明）职业类别人数 险种及保障名称 每人保险金额 费率 每人保险费主险 团体人身意外伤害保险2类（制造工人）50 附加险附加意外伤害医疗保险免赔设定意外医疗：每次事故免赔 元后按 赔付意外住院津贴：每次住院免赔 天，单次给付不超过 天，累计给付不超过 天保险期间 自 2011年 8 月 日 零时起至 2012 年 8 月 日 二十四时止总保险费 人民币（大写）壹仟肆佰捌拾伍元整 （￥： ） 缴费日期及方
2、式特别约定记名投保争议处理若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式诉讼 仲裁，仲裁机构 投保附件团体告知书 人员清单 个人告知书 其它 共 2 份第 2 页相关保险情况注：以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果投保人是否已在太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种 是 否如是，请注明保险单号 保险人（保险公司）提示请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。投保人声
3、明投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。投保人签章： 投保日期： 2011 年 7 月 日以下内容由保险公司填写是否续保：是 上年保单号 否业务来源：代理业务 名称及代码 （专业 兼业 个人）经纪业务 名称及代码 直销业务 电话业务 网上业务 其它 业务经办人及代码： 联系电话： 考核经办人及代码： 日 期： 审核人：_序号 姓名 主要被保险人身份连带保险人身份被保险人属性性别 岗位 职业代码份数 保费1234
