1、血管缝合技术和缝合材料选择作者：陈忠 来源：血管外科 发表时间：2010-8-25 15:06:21 浏览： 523 首都医科大学附属北京安贞医院 血管外科 陈忠近年来，血管疾病的发病率和诊出率逐年增加。针对血管扩张性疾病和闭塞性疾病以及血管损伤，血管移植术、血管缝合与修补均是临床上常用的重建血流的有效治疗方法。移植、缝合及修复血管的近、远期通畅率主要取决于：(1) 血管外科医师的缝合技术。技术上的失误可导致吻合口狭窄，移植物扭曲、打折，以及移植物内血栓形成或栓子残留等。 (2) 移植与缝合材料的选择。移植血管及缝合材料选择不适当、与自体血管不匹配均能影响通畅率 (3) 患者自身血管的条件和疾
2、病进展。原发病变(如动脉硬化等)的进展可导致移植血管流入道、流出道和吻合口的狭窄或闭塞，是影响通畅率的最主要原因之一；吻合口内膜过度增生、糖尿病或高血脂血症控制不佳、未正规应用抗凝或抗血小板治疗、吸烟、感染、血液高凝状态、低血压、末梢动脉痉挛以及动脉栓塞（心源性或血管源性）等均是导致移植或修复血管狭窄或闭塞的重要因素。本文主要对血管缝合技术和缝合材料的选择进行阐述。一、历史回顾最早进行血管重建的是 Lambert，在 1762 年，他将一个肱动脉的小破口进行了缝合关闭。这是一个历史性的进步，在此之前，为了防止出血，都是对破裂的血管进行结扎。最早进行血管吻合的是 Nicolai Ecks。在 1
3、877 年，他将一只狗的下腔静脉与门静脉进行了侧-侧吻合，他从血管的一角插入一个特殊的器械以保证吻合口开放，并进行了间断缝合，随后，他又将门静脉与下腔静脉做了一个端-侧吻合。1899 年，Kummell 做了第一例人体动脉的端-端吻合。在这些研究的基础上，20 世纪初，不少学者进行了血管缝合的研究，包括应用可吸收缝线及不可吸收缝线、连续缝合及间断缝合、单纯缝合及褥式缝合等都进行了尝试，直到 1912 年，Carrel 发明血管三点吻合技术，才奠定了现代血管吻合的基本原则。 同时，这些研究者还尝试了新鲜及保存的同种及异种移植物来进行旁路手术。近些年，随着血管外科专业化的逐渐形成，缝合技术日趋成熟
4、，缝合材料不断更新及完善，新的技术如无缝线吻合1,2、光化学吻合（PTB ）3也开始尝试，血管缝合技术得到了极大的发展。二、缝合材料血管缝线粗细的选择应该是在保证缝合可靠的前提下，最大限度的减少对血管的损伤，尽量减少缝线穿过血管壁引起的出血。从 2-0 到 7-0 的缝线可以基本满足从大血管到外周血管的缝合。对大血管而言，3-0 及 4-0 的缝线最为常用。对外周血管来说，5-0 及 6-0 的缝线最为常用。所有血管缝线都应与缝针融合在一起，缝针绝大部分都应使用圆针，针对异常坚硬的血管壁也有应用角针的可能性。弧度通常为 1/2 及 3/8，尖端为锥形或轻度成角。将精密编制的丝线用无菌石蜡油或骨
5、腊润滑后具有良好的手感，用于缝合自体组织尤其是静脉组织效果满意，而 PTFE(聚四氟乙烯)包裹的涤纶缝线和单丝的聚丙烯缝线因具有更好的强度及耐久性和较小的组织反应而更常用作动脉缝合。可吸收缝线比如聚二恶烷酮缝线半衰期长，现在已经在小儿血管外科中应用，以适应儿童组织的生长。使用双头缝线进行血管缝合更方便、快捷，现在已经普遍应用。近些年开始使用的 PTFE 缝线为单股、不可吸收缝线，针线比例为 1：1 ，具有良好的操作手感，没有记忆性，柔韧性好，强度高，且生物相容性稳定，不会引起组织反应，主要应用于各种 PTFE 相关产品。可用于血管缝合的缝线材料蚕丝缝线：不可吸收，但容易发生降解，过一段时间后会
6、失去张力。且与以后的假性动脉瘤形成有关，现在基本不用于血管吻合。编制的聚酯缝线：如涤纶线、MERSILENE 线等，也不可吸收，由聚酯纤维编织而成，具有较好的组织反应性和张力，但涤纶线和 MERSILENE 线外层没有覆盖层，表面较粗糙，当穿过组织或打结时会有牵拉感，影响手感。聚丙烯缝线：如 prolene 线，surgipro 线，是目前血管重建术中最常用的缝线材料，由人造的线形聚烯烃的单股细线所制成，能持久维持其张力，并有很低的摩擦系数和良好操作的特性。Polybutester 缝线：是一种新型单细线的不吸收缝线。较聚丙烯缝线更坚固，并增加了柔韧性和一点记忆性，在缝合时能减少牵拉并改善组织
7、的通过性，但目前使用这种缝线的经验还比较少。聚四氟乙烯缝线（PTFE）：如前所述，具有极好的操作特性。另外，由于聚丙烯缝线用于 PTFE 移植物或补片时可引起少量的针孔出血，而 PTFE 缝线针与线比例为 1：1 ，因而缝合穿过移植物后线周围所留空隙较少，而且线体遇血后可发生体积膨胀，因而针眼出血相对较少。缝线尺寸的建议：2-0、3-0：主动脉4-0：髂动脉5-0：腋动脉、颈总动脉、股动脉、股浅动脉5-0、6-0：颈内动脉、腘动脉、肱动脉7-0、8-0：胫动脉或踝下动脉注意 PTFE 缝线以 CV 来表示，最大尺寸为 CV-0,最小尺寸为 CV-8。CV-3相当于 2-0；CV-4 相当于 3
8、-0；CV-5 相当于 4-0；CV-6 相当于 5-0；以此类推。三、血管显露和控制血管的显露和控制是血管外科手术的第一个步骤，每一个手术都有其特殊性，在此仅阐述血管显露和控制的一般原则。在全身肝素化之前需要解剖血管并进行控制，良好的动脉因有动脉搏动作为引导，常容易寻找和显露。静脉因常与动脉相伴行，多可以动脉作为引导而轻易找到。但血管外科手术中很多血管是狭窄甚至是闭塞的，常不能摸到搏动，因此首先需要熟悉局部血管、侧枝循环及周围组织的解剖，在此基础上，通过手指触诊摸到因动脉硬化或血栓形成而质地较硬的血管。较大的血管外面通常有筋膜或血管鞘包裹，切开这层就可见血管。动脉表面都有典型的滋养血管，而静
9、脉则表面呈蓝色，压之有充盈感，可以鉴别。通常控制血管的顺序是先控制流入道血管端，然后是流出道，最后再控制侧枝血管。四、血管的切开和缝合1、血管切口的选择无论血管切口是纵切口还是横切口，缝合时都会引起血管横断面积的减少，在血压正常的情况下，如果血管直径减少接近 50就会引起明显的血流动力学的改变。而在低血流、高阻力的情况下，这种情况对血流的干扰更明显，尤其是术后的患者往往处于高凝状态，并有血管内膜的损伤、异物的存留（缝线）等，很容易导致血栓形成，这就要求在切开及缝合时要尽量减少血管的缩窄。血管的纵切口能提供良好的显露并且容易延伸，另外一个好处是必要时可以随时转化为端-侧吻合。但在较小的血管（直径
10、4cm），纵切口关闭后较横切口更易引起明显的狭窄并导致血栓形成，因此以使用横切口为宜，如必须选择纵切口的，可以用自体静脉或人工材料做成椭圆形补片来修复。2、血管缝合方法无论采取何种方法进行缝合，有两个基本的原则需要遵循：1）要切掉多余的外膜，以避免外膜进入血管腔内引起血栓形成。2）要全层缝合，尤其不要漏掉血管内膜。缝合小血管应采取间断缝合，此外，儿童患者也应该行间断缝合以便于血管的生长。大多数动脉可采取连续缝合来关闭，除了大血管或血管壁特别厚的血管，一般间距和边距都可为 1mm。间断或连续水平褥式缝合可以使血管外翻，从而保持内膜的光滑，减少血栓形成的机率，但因为可引起明显的血管缩窄4，现在已较
11、少应用。其实，在大多数情况下，更简单的连续缝合即可使血管壁外翻，可以在第一针缝合“角”时候采用水平褥式缝合，之后连续缝合，并用镊子轻轻外翻血管壁就能形成外翻效果（Kunlin 技术）。此外，还有医生采用 3 个褥式缝合能缩短手术时间，并有良好的效果5。无论何时只要可能，进针的方向应该是由血管内向血管外，而且一定注意要带上内膜。尤其是在动脉硬化严重的动脉，如果由外向内进针，后果很可能是将动脉硬化斑块推向腔内而不是穿过，这样容易造成漂浮的内膜片，在血流冲击下很可能形成夹层甚至导致动脉的闭塞。连续缝合的缝线一定要拉紧，过于松弛会引起出血，如果拉紧后仍有针眼渗血，可用手指压迫，此时要有耐心，多数情况下
12、可以止住出血，也可以拉过附近外膜缝合覆盖于出血点以止血。另外，在缝合血管切口“角” 的时候注意不要缝到血管的对侧壁，在缝合时从管腔开口插入一个钝头的神经拉钩可以防止这种错误的发生。3、血管吻合方式端- 端吻合端-端吻合步骤如下：1）通常从吻合口的两个角开始缝，虽然采取单纯缝合，但是起始部做一个水平褥式缝合可以使内膜轻度外翻，并使内膜跟内膜靠近，如果使用双头针缝合，角部缝线要打结，并使两头的缝线等长。2）用一个针做连续缝合到吻合口一侧的中部，与另一根缝线会合并打结，完成吻合口前半部的缝合。3）移动血管钳将血管翻转 180，显露血管的后半部。4）采用相同的方法完成整个吻合口的缝合。如果血管的活动度
13、不允许翻转 180，手术者可以从腔内缝合吻合口的后半部分，或者从吻合口的后半部分的中点开始，连续缝合至前半部分的中点，这样只需要轻微地翻转即可完成整个缝合，报道显示对于小血管的吻合，先做后壁的连续缝合，同样具有良好的效果6。另一种方法是三点式缝合，手术者放置三根缝线，每根之间的夹角都是 120，从一根到另一根依次缝合，翻转血管使正缝合的一边始终朝向术者。三点式缝合避免了两根缝线成 180而不容易缝到对侧血管壁，适合于不易显露的小血管。如果端- 端的两根血管管径很细（比如直径 25mm），可将管口修剪成 45斜面来扩大吻合口面积。术者将两根血管各自纵向剖开，长度约等于血管直径，成 180反向，并
14、将边角修剪圆滑。这种缝合方法可以避免圆形吻合面的收缩效应，适合于小血管吻合。另外，采用连续缝合做端-端吻合时，收紧缝线后会有“收缩效应”, 因此在吻合更小的血管时间断缝合更为适合。如果采用连续缝合，可用如下方法尽量减少“收缩效应”：用双头的单丝滑线缝合完毕后暂不收紧打结，缓缓松开阻断钳，在血流冲击下管腔膨胀，而足够光滑的缝线会适应这种膨胀而避免“收缩效应” ，此时重新阻断血管、打结。这种技术在使用静脉或人工补片时也可使用。另外，如果血管动脉硬化严重或血管质地较差时，吻合时可每针加一垫片，以防止打结时造成血管的切割，也有报道应用人工材料做成围领，以加固腹主动脉瘤近端吻合口，对比研究显示能减少出血
15、及缩短阻断时间7。近年，有的医生也在尝试新的端-端吻合方法，如激光辅助的白蛋白血管外支架法，在动物实验中应用显示具有良好的效果8，但尚未见有临床应用的报道。端-侧吻合端- 侧吻合在临床上做旁路移植时广泛使用。一般受体血管做成椭圆形切口或纵切口，而供体血管修剪成斜面，流入端为一锐角以减少湍流。虽然端-侧吻合的角度依赖于血流的速度，但动脉吻合一般以 3045为宜。端-侧吻合步骤如下:1）将供体血管修剪成斜面，其长度至少是受体血管直径的两倍；2）从吻合口的 “足跟”部开始缝合，连续缝合至每一边的中间；3）然后从吻合口的 “足尖”部开始连续缝合至侧边中间与前线会合。这种先“ 足跟”后“ 足尖”的缝合方
16、法是端-侧吻合的最安全的技术。它既保证了显露最困难的部位（足跟）的严密缝合，防止漏血，又使交界部位（足尖）精确缝合，防止狭窄，而且在缝合中途还可以根据情况修剪供体血管或延长受体血管切口，从而保证了两血管的匹配。虽然端-侧吻合要根据自体及受体血管的性质不同而有所变化，但其基本原则适用于人工移植物到动脉、静脉到动脉、静脉到动脉以及动脉到动脉的吻合，是血管外科进行血管重建使用最广泛的吻合方法之一。端- 侧吻合可以有多种变化。如顶部和根部的缝合可以采用单纯缝合或水平褥式缝合，水平褥式缝合有助于吻合口外翻，但是在较小的血管会导致管腔狭窄。另外一种变化是可以在吻合口顶部采用间断缝合代替连续缝合，这样在较细
17、的血管能允许吻合口随动脉搏动而伸缩，并且不受连续缝合长度的限制。另外，也有报道使用血管吻合器来吻合，优点是操作简便、针眼出血少，在吻合主动脉时有良好的效果9，但在吻合口径较小的血管时其精确性仍有欠缺 ,有较高的狭窄率10。降落伞技术：降落伞技术跟常规的端-侧吻合的不同之处在于根部和顶端的缝线最初并不拉紧。因而，旁路血管距动脉切口尚有数厘米的距离，不会影响根部和顶部的缝合操作。先在旁路血管和动脉上做数针缝合，然后再轻轻提拉缝线的两端，随着两端的缝合线以交替提拉的方式收紧，旁路血管渐渐靠近动脉切口。但要注意，如果连续 5 针以上缝线未收紧，则可能无法收紧缝线，这时可用神经拉钩将根部中央的线圈钩起，
18、拉紧缝线的两端就可以收紧缝线。降落伞技术特别适用于小血管或位置较深的血管。因为在这种情况下，最初在顶部和根部的几针缝合可能显露不满意，而采用降落伞技术可以使顶部及根部的显露和操作变得容易。侧- 侧吻合侧- 侧吻合在临床上应用相对较少，比较常见的有门-腔分流，主-肺动脉分流以及动静脉瘘等。具体方法：1）将待吻合的两血管靠近，并用特制的血管钳夹住吻合部位的侧壁；2）做相对应的纵向切口；3）做连续缝合，后壁在管腔内进行缝合。当构建侧-侧吻合时，要解剖和松解血管，使毗连的血管间的张力最小。吻合可采用锚定技术或降落伞技术，缝线可以从血管切口的中点开始，也可以从任一末端开始。目前，随着血管外科的迅速发展，
19、血管外科的基本操作技术已经比较成熟，无论采取哪种缝合方法都应遵循当前已经经过验证的基本原则，同时，新的缝合材料以及突破传统观念的无线缝合等新型缝合方法也不断有学者报道，这些都将促使血管外科缝合技术不断得到完善和更加迅速的发展。参考文献1 Schiller W, Rudorf H Welzel CB, et al. Sutureless anastomoses of rabbit carotid arteries with BioGlue. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007,134:1513-1518.2 Tozzi P, Borqhi E, Haesler E, e
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