1、论著 原发性肾癌肺转移 32 例报道田志辉，李 芳，邓会岩，倪晓晨， 刘月平作者单位 050011 石家庄，河北医科大学第四医院病理科通讯作者 刘月平， E-mail: annama163 com摘要 目的 探讨原发性肾癌肺转移的诊断和治疗方法，提高对转移性肾癌的认识 。方法 对 2008 年 1月 2012 年 2 月收治的 32 例原发性肾癌肺转移病例资料进行回顾性分析，结合病史及影像学 、病理学检查选择诊治方式 。结果 经 CT 及病理学检查，肺内转移灶病变与肾原发灶的组织学形态一致，免疫组化标记提示肾源性 。随访2 年，共 26 例死亡 。结论 转移性肾癌的术前诊断较困难，临床需提高警
2、惕，诊断需依靠病理学检查 。该病预后差，明确诊断后，应给予肾癌根治术及综合治疗 。关键词 肾肿瘤; 肿瘤转移; 疾病特征; 诊断; 外科手术; 随访研究中国图书资料分类号 73711 文献标志码 A 文章编号 2095-140X( 2015) 03-0066-03 DOI 103969/j issn2095-140X201503016Pulmonary Metastasis of Primary Kidney Cancer: a eport of 32 CasesTIAN Zhi-hui， LI Fang， DENG Hui-yan， NI Xiao-chen， LIU Yue-ping (
3、Department of Pathology， the Fourth Hospital ofHebei Medical University， Shijiazhuang 050011， China) Abstract Objective To explore the diagnosis and treatment of pulmonary metastasis of primary kidney cancer，and to improve awareness of metastatic kidney cancer Methods Clinical data of 32 cases of pu
4、lmonary metastasis ofprimary kidney cancer admitted during January 2010 and February 2014 was retrospectively reviewed， and the diagnosisand treatment methods were chosen according to the case history and results of examinations of imaging and pathologyesults The CT pathology examination showed that
5、 pulmonary metastases lesions were similar to primary lesions Immu-nohistochemical makers hinted the renal source A total of 26 patients died during two years of follow-up ConclusionDiagnosis of metastatic kidney cancer is preoperatively difficult and therefore it should be based on pathological exa
6、mina-tion results The disease has poor prognosis， and radical and comprehensive treatments should be given after the diseaseis confirmed Key words Kidney neoplasms; Neoplasm metastasis; Disease attributes; Diagnosis; Surgical procedures; Fol-low-up studies肾细胞癌( CC) 是成年肾脏疾病中最常见的恶性肿瘤，其发病率居泌尿系肿瘤第二位 1，呈
7、逐年上升趋势 。仅 2008 年全世界诊断为肾癌 271 000例，死于肾癌 116 000 例 2-3。我国肾癌发病率目前在世界上处于较低水平，但逐年升高 4，由于肾癌早期症状不明显，常较早出现血道转移，如肺 、骨等 5-7，发现时肿瘤体积已较大，且容易被误诊从而延误治疗 。本文通过对我院于 2008 年 1 月 2012 年 2 月收治的 32 例肾癌肺转移患者的临床资料进行整理，并结合相关文献复习，提高对原发性肾癌肺转移的认识 。1 临床资料1. 1 一般资料 收集我院于 2008 年 1 月 2012年 2 月收治的 32 例原发性肾癌肺转移患者，其中男29 例，女 3 例，年龄 48
8、 77 岁，平均年龄 615 岁; 病理分级中 级 5 例， 级 14 例， 级 9 例， 级 4例; 22 例为原发性肾癌术后肺转移，另外 10 例以肺部症状为首发表现; 转移瘤直径( 0 8 14. 0) cm 9. 0 cm 95 cm; 淋巴结有转移 6 例，无转移 26 例 。1. 2 影像学特点 32 例患者肺部 CT 均显示肺组织内可见单发或多发类圆形软组织结节影，边界不清，病变密度欠均匀，提示肺占位，有不同程度的肺及纵隔淋巴结肿大，增强扫描可见病变强化( 图 1) 。1. 3 治疗方法 32 例患者均行病变肺叶切除及各组淋巴结清扫 。22 例肾癌术后肺转移患者中， 18 例直接
9、行肺叶切除， 4 例先行 CT 引导下穿刺检查证实肿瘤后行肺部肿物切除 。以肺部症状为首发表现10 例患者，其中 6 例行术中快速冰冻，病理证实为透明细胞癌，石蜡标本肺部病变考虑为肾转移 。术后行泌尿系相关检查，证实肾部占位后， 6 例行肾癌66 解放军医药杂志 2015 年 3 月 第 27 卷 第 3 期 Med Pharm J Chin PLA， Vol27， No3， Mar2015根治术 ， 4 例行超声引导下肾穿刺，经病理证实为肾 透明细胞癌，肾部病变未行手术治疗 。A B图 1 肺部 CT 检查提示肺占位( 空箭头所示)A 纵隔窗; B 肺窗1. 4 病理结果 32 例患者肺部病
10、变术后标本肉眼观察，总体积( 08 14. 0) cm 9. 0 cm 9 5 cm，切面灰黄质软伴有出血 。常规苏木精 伊红( HE) 染色，显微镜下观察: 肿瘤呈泡巢状或腺泡状结构 。肿瘤细胞体积较大，圆形或多边形，胞质丰富，透明或颗粒状，间质具有丰富的毛细血管和血窦( 图 2) 。免疫组织化学( IHC) 染色，显微镜下观察: CK( + ) ，Vim( + ) ， EMA( + ) ， CD10( + ) ， E-cadherin( + ) ，P63( ) ， TTF-1( ) ( 图 3) 。病理报告显示: 转移性透明细胞癌，肾源性，其中 1 例伴有肉瘤样变， 1例伴有骨化性肌炎(
11、图 2) 。1. 5 随访 所有患者术后随访 2 年，其中 12 例 2 6 个月死亡， 10 例 6 个月 1 年死亡， 4 例 1 年后死亡 。CA B D图 2 不同组织镜下病理学形态( HE 20)A 肾原发灶透明细胞癌; B 肺内转移灶透明细胞癌; C 肉瘤样变区; D 骨化性肌炎区E FCDA B图 3 肺内转移灶免疫组化结果 ( IHC 40)A CK( + ) ; B Vim( + ) ; C EMA( + ) ; D CD10( + ) ; E E-cadherin( + ) ; F TTF-1( )2 讨论CC 是肾脏最常见的恶性肿瘤，多发生于 40岁以后，男性发病率高于女
12、性 。肾透明细胞癌是CC 中最常见的病理类型，占 70% 80%。CC 早期症状不明显或无症状 。可能有轻微的发热 、乏力等全身症状，肿瘤体积增大时才被发现 。临床主要表现为血尿 、肾区疼痛和肿块等 。CT 平扫可见肾局部隆起，内部密度不均匀且偏低，其内可见斑片或小76解放军医药杂志 2015 年 3 月 第 27 卷 第 3 期 Med Pharm J Chin PLA， Vol27， No3， Mar2015点状钙化 ，有时呈蛋壳状，容易转移，最常转移于肺和骨 。本文中 10 例是以肺部症状为首发表现， CT均显示肺组织内可见单发或多发类圆形软组织结节影，边界不清，病变密度欠均匀 。肺部转
13、移瘤通常表现为多发 、双侧肺结节，也可表现为孤立性肿块，最常见于肺下叶 。此外，也可发生于局部淋巴结 、肝 、肾上腺和脑 。CC 原发灶病理大体表现多为单发 、球形，以肾上极多见 。肿瘤常有假包膜形成，切面灰黄或灰白 、灰褐，呈现出多彩状 。肿瘤中可见出血 、坏死 、纤维化 、囊性变等 。CC 中 5% 的肿瘤可有肉瘤样结构，并提示预后差; 有些肿瘤中心有纤维黏液样间质，有些肿瘤有钙化和骨化 8。转移瘤的组织学表现与原发部位肿瘤较一致，光镜下，癌细胞多排列成腺泡状，也可以表现为腺管状或乳头状，细胞呈多角形，胞质多透明，少数胞质呈伊红色颗粒状 。且免疫组织化学能辅助区分原发性和转移性 。CC通常
14、呈角蛋白 AE1/AE3、CK7 弱阳性， Vim 强阳性，大约 80%的原发性肺癌 TTF-1 阳性 。转移性肾癌治疗目前还十分棘手，预后差， 5 年生存率不到 10%，往往 2 年内死亡 9。在靶向药物临床应用之前，肾根治性手术切除是治疗肾癌的主要手段，包括对可耐受手术的患者，切除肾外其他器官的孤立转移病灶( 可切除病灶) 。但统计数据表明，约 30%的肾癌在诊断时即发生远处转移，术后患者 30% 40%发生远处转移 。转移性肾癌对放 、化疗均不敏感，预后较差 。但在全身性治疗中化疗仍然占据着重要位置 10-11。此外，内分泌治疗 、细胞因子治疗 、免疫治疗近年来逐渐应用于临床，可以增加治
15、疗效果以及患者的生存时间 12-13。近年来，靶向治疗的出现为晚期肾肿瘤患者的治疗带来了一线希望 。而靶向治疗的出现，对于晚期肾癌转移病灶是否手术尚无明确结论，目前正在进行数个大型的前瞻性对比靶向药物和减瘤手术的临床研究 。虽然目前多项临床试验显示出了靶向治疗的前景，但个体差异仍然很大，尚无相关有效的监测指标 。如何在治疗前确定适合患者个体的靶向药物类型，如何与传统的治疗( 如免疫治疗) 联合以提高疗效，如何通过基因分子检测等手段筛选出对靶向治疗更加有效的病例，以实现治疗的个体化，最大限度发挥靶向药物治疗潜能，都是目前需要解决的靶向治疗最棘手的问题 。但我们相信，随着对肿瘤基因分子机制的研究进
16、一步深入，分子靶向治疗必将为肾癌及其远处转移患者带来更大的福音 。参考文献 1 程鑫，姜丽丽，隋英忠 晚期转移性肾癌的靶向治疗研究进展 J 药品评价， 2012， 9( 15) : 20-23 2 Lipworth L， Tarone E， McLaughlin J K The epidemi-ology of renal cell carcinoma J J Urol， 2006， 176( 6 Pt1) : 2353-2358 3 李修明，于满 肾癌的淋巴管新生研究进展 J 中国肿瘤临床， 2013，( 22) : 1412-1414 4 兰晓鹏，蒋伟，孙桢，等 各年龄段( 青年 、中年
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