1、想获取更多内容关注公众号：暖南说酱 第 1 页口腔种植病历姓名： _ 性别:_ 年龄:_ 民族:_ 职业:_工 作 单 位 :_ _ 电话:_家 庭 住 址 :_ _ 手机:_初次就诊时间:_ _ 一期手术时间:_二期手术时间: _ _ 修复完成时间:_复 查 时 间： _、_、_。病人基本情况是否有以下疾病：心血管 心脏病 血压（高压/低压:_） 血液疾病肝肾 肝病 肾脏疾病内分泌 糖尿病 肾上腺皮质功能异常 甲状腺机能异常骨 炎症 肿瘤或囊肿 骨质疏松传染病 肝炎 结核 艾滋病不良习惯 吸烟 嗜酒其它 _近两年是否曾住院治疗： 是 否若有，请详述：_最近是否每天服用药物： 是 否若是，请列
2、出药物名称和用量：_现在是否在怀孕或者月经期： 是 否是否有大量出血史或刷牙时出血： 是 否缺失牙情况牙齿缺失原因 外伤脱落 外伤拔除 龋坏拔除 牙周病拔除 尖周病拔除 其它牙齿缺失的时间：_做过何种修复： 固定桥修复 活动修复 种植修复 未做过要求做种植义齿修复的目的： 希望把义齿做成固定的 希望改善义齿的咀嚼效率 希望改善义齿的美观效果 希望改善发音患者签名：_ 日期：_医生签名：_ 日期：_想获取更多内容关注公众号：暖南说酱 第 2 页手术前检查口外检查面形 _张口 正常 受限_度 _侧偏斜颞颌关节情况 正常 弹响 绞锁 疼痛口内检查口内卫生 良 中 差缺牙_ 龋齿_龋补_ 残根_残冠_
3、 松动_咬颌 正常 深覆颌 切颌 反颌 开颌 深覆盖牙周情况 牙龈炎_ 牙周炎_口腔黏膜情况 正常 粘膜病_X 光照片检查种植区评估口腔全景片_ 口腔 CT_骨质密度： 良好 一般 疏松可用骨 高度_宽度_牙龈厚度 厚( 3mm) 中(1-3mm) 薄( 1mm)模型研究 近远中向距离_ 颌龈向距离_颊(唇)颚(舌)向距离_手术模板_术前治疗 洁 治_ 龋补_ 牙周手术_ 其它_实验室及其它辅助检查：_医师签字：_ 日期：_治疗方案初步设计手术计划_医师签字：_ 日期：_修复计划_医师签字：_ 日期：_想获取更多内容关注公众号：暖南说酱 第 3 页种植手术同意书1. 我同意医生为我实施牙齿种植
4、手术。2. 医生已告知我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在各项手术后不同阶段会有种植体脱落的情况发生，了解除了种植义齿修复外还有其他的修复方式。3. 我知道种植手术后可能发生一系列术后反应如肿胀、疼痛及炎症等并发症。4. 我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在术中课根据需要改变种植计划。5. 医生已回答了我的所有问题，我已消除了对手术的顾虑。6. 我保证已向医生如实地提供了自己的病史。7. 我将服从医生为我安排的复诊计划及时间表。8. 我同意将我的病例资料及照片资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。9. 我同意支付所需的全部费用，如下所示。植体：_国；_系统；_颗；_元基台：成 品
5、_个性化_烤瓷牙：_；_颗；_元特殊手术费用：牵引成骨术 _上颌窦外提升_上颌窦内提升_骨膜骨粉价格：骨膜_；_元骨粉_；_元费用合计：_ 患者签名：_ 日期：_医生签名：_ 日期：_想获取更多内容关注公众号：暖南说酱 第 4 页种植手术一期手术时间_ 种植体型号_种植体植入后稳定性 稳固 不够稳固骨质缺损 有(唇、颊、舌、腭)侧 无种植体上缘与骨缘的关系 骨缘上 平骨缘 骨缘下人工材料及其它材料的使用 无 有_术后用药 抗菌素_ 漱口水_ 其它_补充记录 _手术医师:_ 助手:_术后复查 _年_月_日 _年_月_日 _二期手术时间_记录_手术医师:_ 助手:_修复治疗修复开始时间_ 修复完成时间_修复部位 _修复地址 _修复类型 单牙 固定桥 全口固定桥 全口覆盖义齿基台类型 单基台 桥基台 美学基台 其它选用材料_修复后功能恢复情况_咬颌_ 外形_龈缘_ 颜色_修复技师:_ 制作技工:_想获取更多内容关注公众号：暖南说酱 第 5 页复查记录1-2 周_6 周_6 个月_12 个月_以后每半年复查一次
