1、腔镜在甲状腺手术中的应用 哈医大四院 普外五病区 陈之显,甲状腺疾病的发展现状,甲状腺疾病发病率逐年增长 甲状腺癌是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤，平均增长6.2% 甲状腺疾病常见于女性,腔镜甲状腺手术技术的应用现状,1997年Huscher报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术。 国内2001年7月上海长征医院仇明教授首次施行了腔镜甲状腺腺瘤摘除术。 我科于2009年5月开展首例腔镜甲状腺手术，历经近十年经验积累，已完成腔镜甲状腺手术近六百余例。 发展趋势：由安全可行美容提升甲状腺癌根治（甲状腺癌淋巴结清扫范围的拓展：中央区颈侧区）临床广泛应用。 Notes，单孔技术，机器人辅助腔镜甲状腺癌根治手术
2、等都将得到广泛应用。,一般资料,回顾性统计我科 至今行腔镜甲状腺手术600余例，年龄最大72岁 最小18岁 平均36岁 其中结节性甲状腺肿二百余例 甲状腺癌三百余例，含微小癌二百余例 ； 甲状腺单侧腺叶切除/部分切除203例 甲状腺双侧叶/单侧叶+峡部切除303例 中央区淋巴结清扫232例，侧颈部淋巴结清扫9例 肿块最大直径3.6cm 最小直径0.2cm 平均直径1.6 cm 腺叶最大直径7.6cm 手术时间最长270分钟 最短50分钟 平均115分钟 术中出血量最多30ml 最少3ml 术后引流时间最短2天，最长5天，平均2.6天,手术适应症,目前无统一手术标准；相对手术适应症： 甲状腺良性
3、肿瘤5cm 肿瘤活动度可，边界清，与周围组织无明显粘连或粘连较轻 度肿大以内的原发性甲亢或继发性甲亢 甲状腺微小癌；无淋巴结转移、无局部浸润或局部侵犯较轻的3cm以内的分化型甲状腺癌； 美观意愿强烈；,手术禁忌症,不能耐受麻醉、手术的； 凝血功能障碍的； 甲状腺炎急性期的； 3cm以上的甲状腺癌；局部浸润较重；明显颈部淋巴结转移的； 胸骨后甲状腺肿（相对）,相对手术禁忌症,实性良性肿瘤6cm的；（相对）,相对手术禁忌症,既往有颈部手术史、放射史的。（相对）,腔镜甲状腺手术的径路,腔镜甲状腺手术入路的多元化选择（颈部，颈外）。 根据不同的入路分胸乳径路、乳晕径路、腋乳入路、腋窝径路、口腔入路等，
4、一般选择胸乳入路，操作方便，容易掌握。,胸乳径路,腋窝径路,腋窝径路,术前准备,常规术前超声确定甲状腺肿块大小、个数、TI-RADS分类及颈部淋巴结情况；颈部CT扫描显示肿块位置及周围组织关系；甲功检查、喉镜检查及术前常规检查项目,手术过程,麻醉：全身麻醉 体位：一般取“人”形或“大”形仰卧位；（我科：同普通开放式甲状腺手术体位，术者立于患者右侧，持镜者位于患者左侧。） 术中调整为头低脚高； 体表标记,建立腔隙,皮下注射膨胀液，生理盐水500ml+肾上腺素1mg； 分离棒皮下建立预通路； 皮瓣分离范围:于颈阔肌深面至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳头肌外侧缘； 二氧化碳扩充维 持腔隙6-8mmHg,
5、我科,“直线型”通道建立，使用加长Trocar，至胸骨角水平，在胸骨凹前汇合，距离颈白线2cm。颈部上缘至甲状软骨，外侧缘至胸锁乳头肌外缘。 将切口上移；减少胸前游离面积。,显露颈白线 牵拉颈前肌群,游离切除甲状腺,淋巴结清扫,侧颈部淋巴结清扫（II区）,侧颈部淋巴结清扫（III，IV区）,侧颈部淋巴结清扫（V区）,喉返神经及甲状旁腺保护,腔镜具有放大效果，对于喉返神经及甲状旁腺显露存在一定优势。 王存川回顾性分析了500例腔镜甲状腺手术，喉返神经损失率为（3.6%）； 超声刀副热能辐射约2mm, 功能面远离神经，避免长时间持续性使用； 精细被膜解剖、不必强求显露，显露就显露彻底； 纳米碳,镜
6、下注射纳米碳,术后引流（胸乳）,术后引流（腋入路）,腔镜甲状腺的优点,1.颈部无疤痕，美容效果好，患者疼痛轻，无吞咽不适及颈前皮肤紧缩感，术后恢复快，住院时间短。 2.心理创伤减小 3.通过高清系统使神经、血管、旁腺清晰可见，较开放手术更容易识别保护，手术操作精细，安全可行，并发症低。 4.超声刀止血效果确切、可靠，术中、术后出血少，安全有效。,争议,取乳晕周围切口是否影响乳头、乳晕区域的感觉？乳头乳晕神经支配来自于第四肋间壁神经，大多于乳头外下方与乳头垂线60进入乳头区域。 增加皮下分离区域是否增加感染风险？观察患者体温与开放手术无明显差异；有关学者测定两者术后引流液C-反应蛋白，无明显差异。,腔镜甲状腺手术的展望,“治病第一，美容第二”。积极开拓新视野，合理开拓新范围，达到安全、微创、美容的效果。,腔镜甲状腺腺叶切除,术前,术后活动度,
