1、自身输血在临床上的应用,西安市中心医院输血科 张养民,输血的危险及代价,常见的输血反应及并发症 梅毒、艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源致病源交叉感染。 红细胞、白细胞和血小板或蛋白抗原产生的同种异体免疫作用所致的溶血、发热、过敏反应及移植物抗宿主病。 免疫功能下降。癌症患者输异体血引起的免疫抑制导致手术后肿瘤早期复发率增高。 由于异体血液对受血者免疫功能的抑制，增加了围手术期感染的发生率。,输血的原则,输血要严格掌握适应症 1.能不输血者不输； 2.能少输不多输； 3.尽可能不输全血，如有输血指征，应该围绕输血的目的有针对性的输某种成分血。 最好输自体血,安全,自体输血,医疗机构临床管理办法中第十
2、五条规定： 对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血。 医疗机构要把上述工作情况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。 三甲医院自体输血比率：20%,自身输血（autologous transfusion）是指临床上采用患者自身的血液或血液成分，以满足本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。,自身输血定义,历史回顾,早在1818年，英国的Blundell就将自体出血用自制的输血泵输回给产后严重出血的产妇 60年代Dyer等对自体输血技术进行了临床和实验研究，开创了自体输血的新纪元 1968年Klebnoff借鉴心脏外科器具，研制出市售Bantle
3、y 100型术中自体输血装置 1976年Haemonetics公司也研制出细胞洗涤装置Cell Saver 。,避免输血相关性感染，如艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源性致病原的交叉感染。 避免同种抗体的产生，无抗红细胞、白细胞和血小板或蛋白抗原产生的同种异体免疫作用所致的溶血、发热、过敏反应，防止移植物抗宿主病(GVHD），亦无异体输血配型失误造成不幸事故的危险。 减少癌症患者输异体血引起的免疫抑制导致手术后肿瘤的早期复发率增高的可能性。,自身输血的优点,避免了异体血液对受血者免疫功能的抑制，降低围手术期感染的发生率。 术前实施的多次采血，能刺激骨髓造血干细胞分化，增加红细胞的生成，使患者手术后造
4、血比手术前快。 不需要输同种异体血或减少同种异体血的用量，并免去交叉配血和减少输血前多项检测试验，节约患者的输血费用。 稀释自身输血可降低患者的血液粘稠度并改善微循环，可以取得对组织的最佳送氧效果。,自体输血分类,1.贮存式自体输血2.稀释式自体输血 3.回收式自体输血4.其他血液成分自身输注或移植。,一、贮存式自身输血,（一）贮存式自体输血 定义(predepositautotransfusion PAT)贮存式自身输血就是把自身的血液预先贮存起来，以备将来自己需要时应用。任何人都可预存自己的血液，甚至可以达到商业化，即建立“血库银行”。应用最广泛的是择期手术前采集患者的自身血液，预存于输血
5、部门，待手术时还输患者。,（二）适应症,一般情况好，预计术中输血或健康人希望预存自身血液以备紧急情况下使用。 预计术中大量出血超过600ml以上，需要输血的择期手术者。如：全髋关节置换术、血管外科手术、心脏外科手术或胸外科手术。 稀有血型者及因宗教信仰不接受同种异体输血的患者。 避免生孩子时输同种异体血的孕妇。 曾有严重输血不良反应病史者。,贮存式自身输血,有多种红细胞抗体或对高频抗原的同种抗体所致的对所有供血者不配合者。 因输血产生同种免疫抗体的患者和准备进行骨髓移植的患者。 骨髓移植的供体在供髓前预存自身血液，于抽取骨髓时回输。 边远地区供血困难或经济困难，但手术需要输血者。 肿瘤或恶性白
6、血病患者在化疗或放疗后的缓解期预存自身血液成分，再次化疗或放疗时回输。降低大手术后深静脉血栓发生率,贮存式自身输血,（三）禁忌症,有细菌感染或正在使用抗生素者（因为血液在贮存期内细菌会增殖，将其回输会导致菌血症）。 不能耐受放血的严重主动脉瓣狭窄症、新近的心肌梗死症、不稳定的心绞痛、室性心率不齐，严重高血压、充血性心力衰竭患者。 有献血史并在献血后发生迟发性昏厥者。 有活动性癫痫病史者。,贮存式自身输血,有遗传缺陷造成红细胞膜异常、血红蛋白异常或红细胞酶缺乏使自身血液在贮存期间易发生溶血的患者。 贫血、出血或血压偏低者。 肝、肾功能不良者。 服用代偿性心血管反应的药物者。,贮存式自身输血,（四
7、）采血前的准备,1.病例选择标准 估计术中失血600ml以上，术前血红蛋白110g/L、红细胞压积0.33的患者行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自身输血。 2.术前准备 申请 预存自己血液者要填写申请表格或自体输血同意书，并由本人或家属签字。 检查 医生要给献血的患者做详细的体格检查及必要的化验。 患者准备 在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸，铁剂从第一次采血前一周开始，给于自身献血者硫酸亚铁0.3g,一日3次服用，直到最后一次采血后的几个月里连续服用，以补充丢失的铁和维持适当的血红蛋白水平。有条件的还可应用重组人红细胞生成素（rHu-EPO）等治疗。,贮存式自身输血,（五）采血标准
8、、方法,1、采血时间与次数 在主治医师的监护下，由输血科的医技人员严格按照临床输血技术规范附件二“自身输血指南”、医院感染管理规范（试行）及消毒技术规范进行采集，采血环境及所使用的器具应执行感染管理制度采集患者的自身血液，以确保患者的安全。采血方案应由输血科的医技人员与患者的主管医生共同根据术前时间的长短、术中预计失血量的多少来商定。一般为每周或隔周采血一次，每次采血12个单位（200mL为一个单位.），每次采血不超过500mL（或自身血含量的10%），因为蛋白质的合成与动员、血容量恢复到正常水平需要72小时，故采血可持续到术前3天，两次采血时间不应少于3天。只要血红蛋白维持在110g/L左右
9、就允许继续采血。,贮存式自身输血,2、预存血量 根据预计手术出血量的多少而定 心血管外科需备15单位； 妇产科需备24单位； 骨外科需备26单位； 普外科需备24单位； 其它外科需备13单位。 另外可根据个人体重的轻重酌情增减。为准确确定采血量，可参照以下公式计算： 应采血量=献血体重（kg） /50（kg）400ml 抗凝剂（ACD）剂量=应采血量(ml) /400ml100ml,贮存式自身输血,3、采血方法只要患者采血前血红蛋白110g/L，红细胞压积0.34，就能进行采血(AABB标准)。对体重轻或儿童采血量不宜过多，通常不超过血容量的10%15%，如手术大且复杂，要求术前提供较多的自身
10、血液时，可以通过“跳蛙式”采血方法进行采血，而手术不复杂，需要的自身贮血不多时，则不必进行跳蛙采血，现在由于有将保存红细胞长达35天的保养液，故有比较充裕的时间完成采血。,贮存式自身输血,1.使用ACD保存液采集的血液，通常贮存在输血科26自身贮血冷藏箱中，要与同种异体血液分开存放，使用CPDA保存液采集的血液，可贮存35天。 2.对分离出血浆的红细胞中加入添加剂能贮存35天。 3.若距手术时间超过贮存血液的期限，以及需要贮存血浆中不稳定的凝血因子，则应在采血68小时内分离出红细胞和新鲜血浆，将二者分开保存。分离出来的新鲜血浆贮存在20冰箱内速冻成块，有效期为一年；红细胞贮存在8085低温冰箱
11、内，用低浓度甘油快速冷冻法冷冻红细胞，可以贮存几月几年。 4.也可以使用血细胞分离机采集红细胞、血小板、和血浆，并分别在4、血小板保存箱及20条件下贮存。,（六）贮存方法,贮存式自身输血,1、采血时可能发生的不良反应 在采血过程中可能出现血管迷走神经反应。发生反应最多的是高龄、年幼、体重轻和女患者。这些反应是由于紧张所致，可以通过分散患者注意力，将患者置于头低仰卧位或芳香氨酯类吸入治疗，也可以给患者喝温糖水，严重者给予补液治疗，经对症治疗一般可很快恢复。,（七）不良反应,贮存式自身输血,2、回输时可能发生的不良反应溶血反应 多见于回输已解冻的冰冻红细胞，可能是因为解冻时脱甘油不彻底所致。溶血反
12、应表现为：在静脉输血部位有疼痛，伴发热、寒战、腰背痛、低血压、恶心、呼吸困难、焦虑、少尿或无尿、血红蛋白尿等。一旦发现，必须马上停止输血，并给予相应的处理。 循环系统超负荷 如果自身血回输时，患者收缩压升高6.6kPa或以上，并突然出现呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯粉色泡沫痰等，应考虑为输血导致患者血容量负荷过重。一旦出现，非常危险，应给予吸氧、利尿与停止输液。 其它 虽然自身输血不存在同种免疫输血反应，但细菌污染血袋导致菌血症的危险仍然存在。一旦怀疑有污染血所致的输血反应时，应立即停止输血，保证静脉通路畅通，同时通知输血科和主管医生。,贮存式自身输血,二、稀释式自身输血,稀释式自身输血 （acut
13、e normovolemic hemodilution ANH） ANH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自身在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。,稀释式自身输血,稀释式自身输血由输血科和麻醉科共同来完成。 在手术室采集患者的自体血液，在麻醉医师的监护下，由输血科的医技人员严格按照自体血液采集方法，于患者麻醉后临手术前，在静脉采集一定量的自身血液，将放出的自体血液封口，在手术室暂短贮存，在放血的同时输注晶体液和胶体液补充血容量(按13的比例)，在
14、患者处于血容量正常的血液稀释状态下实施手术，最大限度地减少术中红细胞的丢失，采集的自身血液在手术后期或结束时再回输给患者。,稀释式自身输血,稀释式自身输血是本世纪60年代发展起来的一项输血新技术，是减少同种异体血的重要途径。研究表明，在血容量正常，氧合度充足和心脏功能正常的前提下，患者可以接受一定量的液体，使 血液中度稀释而不会引起氧合度不足的危险，其相应的凝血因子的稀释也不会增加出血倾向。,稀释式自身输血的优点,1.手术时应用稀释式自身输血，可以减少红细胞的损失，减少同种异体血的需求。 2.手术前在手术台上采集的自体血在体外仅贮存几小时，血小板和凝血因子仍具有活力，将富含血小板和凝血因子的自
15、体血于术后回输，可减少患者术后出血。 3.稀释式自身输血还可以改善组织微循环。 4.稀释式自身输血安全可靠，可节省40%50%的同种异体血。,1.急性等容量血液稀释（acute normovolemic hemodilution ANH）麻醉后、手术前采血，同时补充等容量的晶、胶体液稀释血液，术中必要时再将保存的自体血回输给病人,稀释式自身输血,2.急性高容量血液稀释（acute hypervolemic hemodilution AHH）通过加深麻醉程度扩张容量血管后，短时间内快速补充超出传统生理需要量的晶、胶体液，使机体血容量维持在超过基础容量的20%左右，以降低HCT，减少术中红细胞的丢
16、失 。,稀释式自身输血,适应症 体外循环心脏手术：ASA。 神经外科手术：ASA。 显微外科手术； 原患红细胞增多症、甲状腺功能亢进、重症肌无力、血栓等患者。,稀释式自身输血,禁忌症下列患者不宜进行血液衡释： 血红蛋白100g/L，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。 心、肾功能不全疾患：如充血性心力衰竭，冠心病，严重高血压，糖尿病和肾功衰竭等。 缺氧性疾患 ：如严重贫血，限制性和阻塞性肺疾病与脓毒血症等。 有白蛋白合成障碍（低蛋白血症），血液凝血功能障碍的疾患，如：肝硬化，凝血因子缺乏症等。,病例选择标准,稀释式自身输血患者，应符合以下标准： 估计术中大量失血量可以考虑进行ANH 或手术降低
17、血液粘稠度，改善微循环灌流时，也可采用。 红蛋白110g/L 红细胞压积0.33 血小板100109/L 凝血酶源时间正常。,稀 释 式 自 体 输 血,操作方法,（一）放血 在麻醉后，待患者病情稳定，手术尚未开始时放血。按血站采血方法进行无菌操作，选择较粗静脉，用16G穿刺针穿刺，采血速度以动脉血压.心电图监护正常为条件，成人按2040ml/min的速度抽取血液。血液收集于ACD保存液的血袋中，在室温下保存备用，若手术时间较长也可置4冷藏箱保存。采血量根据患者的体重，红细胞压积及预期的失血量确定。身体状况较好的患者可采血达全身总血量的20%30%。,稀 释 式 自 体 输 血,（二）血液稀释
18、 人工放血时要输入等量的胶体液与晶体液，以使血容量维持正常。因此需要在放血的同时快速同步输入血液稀释剂，稀释剂常用平衡盐液，格林液，低分子右旋糖酐，706代血浆，5%的白蛋白等。根据不同的情况选择使用。,稀 释 式 自 体 输 血,血液稀释度以红细胞压积为观察指针： 轻度稀释红细胞压积为0.450.30； 中度稀释红细胞压积为0.300.20； 重度稀释红细胞压积为0.20.10。 一般认为，采用稀释式自身输血时 红细胞压积不易低于0.25； 血容量要维持正常或稍高于正常； 血红蛋白维持在80100g/L。 术中保证血压在正常范围。,稀 释 式 自 体 输 血,（三）循环血量的维持和自身血回输
19、人工放血时要输入等量的胶体液和晶体液，以使血容量维持正常。手术后期，患者大量失血或出血量超过600ml血压下降考虑输血时，以相反顺序回输自身血液，即先输最后放出的稀释血液，最先放出的血液富含红细胞、凝血因子和血小板，所以应留在手术将结束时回输，以增加患者的红细胞量，减少手术后出血。 对术前采集血液的患者，要避免手术终了回输自身血时出现心脏负荷过重，如有必要，可在回输前注射利尿剂，以减少血容量，减轻心脏负荷。,稀 释 式 自 体 输 血,（四）稀释式自身输血的监护由麻醉医师负责对患者的监护。于麻醉和急性血液稀释期，应连续无创监测血压、心率、心电图。于血液稀释前后15分钟，记录有创平均动脉压（MA
20、P）、心率（HR）及中心静脉压（CVP），同时采集深静脉血测定血红蛋白和红细胞压积。,稀释式自身输血,（五）自身血的保存采集到储血袋中的血液放在手术室的室温下保存。若存放时间预计超过6小时，则放到4 冷藏箱中保存。采集的血液要及时贴上标签，和储存式自体输血一样要注明患者的姓名、住院号、病区、床位、采血时间、采血量、采血人。如放血量大时，要将血袋编号。,稀释式自身输血,稀释式自身输血,1、放血速度过快可引起血压降低，甚至出现低血容量休克； 2、放血与输血不同步可引起心肌缺血导致心律失常； 3、输液量过多可因心脏负荷过重而发生急性肺水肿。,（六）不良反应,预防方法是： 控制稀释度，红细胞压积不低于
21、0.25； 晶体液和胶体液的用量适当超过放血量； 保持供氧，维持良好的通气； 加强监测挠动脉、中心静脉压、心电图、尿量、红细胞压积、血红蛋白 及血气分析等。,稀释式自身输血,三、回收式自体输血,回收式自体输血（Intraoperative Autotransfution IAT) 血液回收是指用严格的无菌操作技术与适当的医疗器械或自体血液回收机等血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤、浓缩后，于手术中或手术后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。,自体血液回收机,回收式自体输血
22、,(一)适应症 大量丢失血液的手术：如胸、腹腔大血管手术、心脏手术等； 内出血者：如脾破裂、宫外孕、大动脉瘤破裂等； 血源供应不足时的战伤、外伤手术； 其它 如肝移植、髋关节置换术、脊柱脊髓肿瘤摘除术、胸外科手术等。,自 体 血 液 回 收 机,回收式自体输血,（二）禁忌症 肿瘤手术怀疑流出的血液含有癌细胞 肿瘤细胞存在于肿瘤患者手术时流出的血液中，通过离心和洗涤也不能去除癌细胞，血液贮存一段时间后，恶性细胞的转移能力明显减弱，但仍能引起转移灶。 手术部位有明显的细菌或其它微生物污染、开放性创伤超过4小时的积血，不宜回收。因为洗涤不能消除细菌。 污染的血，怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或毒液
23、污染。尤其血液接触粪便、羊水者的失血不宜回输。,自 体 血 液 回 收 机,回收式自体输血,4、用不适合于静脉输入的消毒剂或细胞毒剂，洗手术伤口或在出血面使用微晶胶原止血剂者，其失血不宜回输。 5、用肝素作抗凝剂，而又疑有脑、肺、肾盂损伤或有大面积软组织损伤的患者，失血也不宜回输。 6、血液流出血管外超过6小时 7、流出的血液严重溶血。,回收式自体输血,操作规程 自身输血必须严格按无菌技术进行收集与回输。 将血液从手术视野吸出，经过滤和离心、洗涤后，用过滤输血器回输给患者。 必须根据回输血液的数量来调整输血速度 操作人员在收集时必须在血液袋上贴好标签。 为了防止误输，收集到的血液不能远离患者，
24、以免错输给其它患者。 回收的血液应该尽快回输，室温下贮存不能超过6小时，26下贮存也不能超过24小时。 7做好相应的记录。,自 体 血 液 回 收 输,操作方法, 术中洗涤回收式自身输血 以矫形外科手术为例，其吸出的血中含有许多碎屑（如人骨碎片、脂肪）等，血液通过负压吸入含170m滤网的滤器中，可滤除碎屑，离心使红细胞和血浆分开，洗涤的红细胞通过导入管从离心杯中导入回输袋，再经40m的滤器回输给患者。,自 体 血 液 回 收 机,回收式自体输血, 术后洗涤回收式自身输血 心脏手术最大量的血液丢失是在手术后，这是由于创伤面积大以及加剧的出血倾向所致。手术完成时，把进行体外循环之前收集的血液及心肺
25、机中剩余的部分，通过一个170m滤器转到心切开术贮存器中。采用2kPa的负压把手术后最初6小时抽吸的血液收集起来。收集的血液经离心洗涤处理，收集到无菌贮血袋中，再通过一个40m的血液滤器回输给患者。,自 体 血 液 回 收 机,回收式自体输血,回输量2000mL 时，可造成机体凝血障碍，且机体自身代偿恢复困难。洗涤后的回输血丢失了凝血因子和血小板，因此，输注洗涤后RBC已不超过自身血容量的2/3为宜，超过时应配合使用新鲜冰冻血浆，必要时补充血小板和凝血因子。,自身输血的注意事项, 自身贮血的采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。有些行自身贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血，术中应予以重视
26、。 适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会受到影响，主要代偿机制是输出量和组织氧摄取率增加。急性等容量血液稀释(ANH)还可降低血液粘稠度使组织灌注改善。纤维蛋白原和血小板的浓度与红细胞压积平行性降低，只要红细胞压积0.20,凝血不会受到影响。,与自身贮血相比，急性等容量血液稀释(ANH)方法简单、耗费低；有些不适合自身贮血的患者，在麻醉医师的严密监护下，可以安全地进行急性等容量血液稀释(ANH)； 疑有菌血症的患者不能进行自身贮血，而急性等容量血液稀释(ANH)不会造成细菌在血内繁殖；肿瘤手术不宜进行血液回收，但可以应用急性等容量血液稀释(ANH) 。,回收的血液虽然是自身血，但血
27、管内的血及自身贮存的血仍有着差别。血液回收有多种技术方法，其质量高低取决于对回收血的处理好坏，处理不当的回收血输入体内会造成严重的后果。目前先进的血液回收装置已达到全自动化程度，按程度自动过滤、分离、洗涤、浓缩红细胞。如出血过快来不及洗涤，也可直接回输未洗涤的抗凝血液。,术前自身贮血、术中急性等容量血液稀释(ANH)及血液回收可以联合应用。,四、 其它血液成分自身输注或移植,除了红细胞以外，其它血液成份也能被采集、保存、回输。 其中包括： 自身红细胞输血； 自身血小板输血； 自身血浆输血； 自身冷沉淀凝血因子、纤维蛋白原输血； 自身外周血造血干细胞移植输注。,五、自体输血申请方式,1.提自体输
28、血申请单 2.选择申请项目 自体血贮存等容稀释放血血液回收机 3.准确填写采血时间及使用时间 4.与采血标本、医嘱微机单一同送到输血科。,自身输血使用率20%,六、自体输血的管理 1.要有完善的自身输血同意书和自身输血申请单。自身输血的情况特殊，虽然不像异体输血的献血者那样严格的体格检查和化验检查，但应由患者的主管医生书面申请和患者本人（或监护人）同意自身献血的书面承诺。,自体输血的管理,自体输血的管理,2.判断患者是否适合自身输血必须由患者的主管医生和输血科的医生根据患者的具体情况来决定。 3.输血科的医生有责任评估患者献血之安全，在等容稀释自身输血与贮存式自身输血前了解自身献血者的现病史及
29、心、肺、肝、肾等重要脏器，常规检查血红蛋白浓度、红细胞压积、血清铁等。,4.对不符合供血者应暂缓采血，对符合献血者，也应在采血前告知患者可能出现的不良反应。 5.采血是应严格遵守采血操作规程，严防污染。 6.采集的自体血必须在容器标签上标明患者姓名、住院号、病区、床号、ABO血型、Rh血型、采血量、采血及失效日期、和采血人姓名。并且要醒目的标明“仅作自身输血”字样。 7.即使自身输血程序是在手术室内进行，也应由来自输血科（供血部门）的医务人员在场，参与监视手术中自身输血工作，并协助血液的采集、标记和贮存。,自体输血的管理,8.没经输血科同意 ，其他科室不得自行采集患者的血液。 9.自身血液必须
30、和异体血液严格分开存放，并做好入库、 出库登记工作。 10.输血科每月统计自身输血量及自身输血的比率，手术科室自身输血的比率应达到卫生部规定的标准。 即：三甲医院20%，二甲医院10%。,自体输血的管理,国内外自体输血情况,国内外自体输血情况 1.澳大利亚：60%；2.日本80%；3.美国80%；4、北京安贞医院25%；5、北京阜外医院使用血液回收机60%。 我国献血法第十五条规定：为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家属、亲友、所在单位以及社会互助献血。 我院将按卫生部对“三甲”医院的要求做：即手术科室自身输血使用率20%作为衡量医生技术水平的指标之一。,谢 谢 !,
