1、眩晕 患者 的问诊和体格检查 History taking and physical examination for dizzy patients 长征医院神经内科 庄建华 眩晕是临床最常见的症状之一 Smith 报道占门诊常见症状之第 3位； Brown 报道占第 2位； Anderson 老年人 50-60%有眩晕症状 ， 眩晕 占老年门诊的 81-91% 眩 晕 诊 治 的 现 状 -国外 When a patient states “I am dizzy”， most doctors feel somewhat uneasy， forseeing lengthy investigati
2、ons which lead to neither a specific diagnosis nor a cure. Thomas Lempert 眩 晕 诊 治 的 现 状 -国内 教科书中未介绍最常见的眩晕疾病 （ BPPV） 脑供血不足、颈性眩晕 诊断泛滥 过分依懒药物治疗，未重视复位和前庭康复 眩晕诊治专家共识 中华神经科 杂志 2010； 43（ 5）： 369 概 念 Dizziness Vertigo lightheadedness Disequilibrium (unsteadiness) Presyncope 什么是眩晕 ？ 诊 断 眩 晕 -病史最重 要 The most
3、important step in the diagnosis of vertigo is a thorough and detailed history. （ symptom） 问 诊 内 容 - 六 问 1. 性质：眩晕？还是头晕？或不平衡 ? 2. 持续时间： 秒？分钟？小时？天？ 3. 诱发因素： 体位改变？压力变化？ 4. 发作次数： 首次或反复发作？ 5. 伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ 6. 既往史：耳疾、高血压、糖尿病 、 偏头痛史 、感染史、 服药史 等 持 续 时 间 最 重 要 数秒： BPPV、外淋巴瘘、 SSCD 数分钟：后循环缺血 PCI（ TIA） 数十分钟
4、-数小时： Meniere 病（ MD） 数天 -数周：前庭神经元炎（ VN）、迷路炎、PCI（梗死） /后循环出血、 MS、突聋伴眩晕 偏头痛性眩晕（可变：数秒 -天） 持续性：头昏（非眩晕） Vestibular Paroxysmia 其 次 为 诱 发 因 素 无明显诱因：前庭神经元炎、 PCI、 MD 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 头位改变 (重力方向 )： BPPV 转头：前庭阵发症（非颈性） 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、 SSCD 特定场合、应激：精神源性 (phobic postural vertigo ) 激素改变等：偏头痛性眩晕 发 作 次 数 的 意 义 反
5、复发作 ： BPPV、 前庭阵发症 (VP) MD、偏头痛性眩晕 (MV) 首次发作 （呈持续性） ： 前庭神经元炎 (VN) 后循环卒中 (PCI) 与眩晕相关的传入和传出通路：平衡三联 前庭传入 视觉传入 深感觉传入 前庭眼反射 眼球运动 眼 震 前庭 脊髓 内 外侧束 前庭网状支 四肢躯干颈肌张力 倾倒斜颈 自主神经 恶心呕吐 前 庭 中 枢 病 因 临床表现 70% 眩 晕 病 人 的 体 格 检 查： sign 姿势步态 前庭脊髓反射 直线行走 Romberg Tandem Romberg 星迹步态试验或原地踏步试验 (Fukuda) 自发性眼震 诱发性眼震 前庭眼反射 和视动反射
6、姿 势 步 态 : 直 线 行 走 在限定宽度内行走更易发现异常 同时注意转身 姿势步态 ： Romberg 、 Fukuda（ 右 ） 自发性眼震：中枢 垂直向下性眼震 垂直向上性眼震 自发性眼震：中枢 眼阵挛 See-saw nystagmus 诱发性眼震 Dix-Hallpike test ： PC-BPPV 诱发性眼震 Dix-Hallpike test ： AC-BPPV 诱发性眼震： HC-BPPV Supine roll test : 水平向地性眼震 诱发性 眼震 ： HC-BPPV Supine roll test : 水平离地 性 眼震 其他诱发性眼震 Tullio、 Valsalva、 vibration 诱发性眼震：改变凝视方向 外周：亚历山大定律 异 常 ：中 枢 眼震方向改变 眼震方向不变 平滑追踪 正 常 异 常：中 枢 扫 视 正常 异 常 ： 中 枢 反跳性眼震：小脑 Head impulse test ：外周 正常 异常 Head impulse test ：双侧阳性 摇头试验 : 外周 /中枢 摇头后眼震向右 外 周：麻痹型 增强型 混合型 中枢： perverted VOR抑制失败：小脑
