1、强直性脊柱炎达标治疗,谷雨时节看牡丹,千年难遇四月飞雪赏牡丹,我心底的牡丹城,内 容,如何设立目标 目标如何测量 如何达到目标,来自治疗糖尿病和高血压的成功经验,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,简单化 可操作 可对比 便交流,T2T- treating to target,7,RA目标治疗 （treating to target）,Treating to target？,Treating to target？,如何设立目标,理想终极目标 治愈 可接受的目标 缓解 目标的阶段 易控 患者的意愿 满足 到目标的距离，考察参数的设立,中华风湿病学会指南目
2、标,1.缓解症状和体征：消除或尽可能最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。2.恢复功能：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。3.防止关节损伤：要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。4. 提高患者生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。5. 防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。,ASAS治疗AS的目标,症状和体征 发病程度 疼痛 晨僵 疲乏 功能 脊柱活动度 活力和参与社会活动的能力 生产力 结构损伤 中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏 生活质量 社会经济因素 有偿工作、病假、出勤和矿
3、工、退休,炎症缓解临床缓解关节外表现或相关疾病缓解功能恢复正常 预防进一步结构损伤 避免药物的毒副作用,目标的分解量化,炎症缓解,CRP SI关节MRI评分：SPARCC 脊柱MRI评分：SPARCC,CRP升高的患者治疗有效率更高,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004;63(6):665-70.,CRP升高与放射学进展显著相关,Poddubnyy D et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(8):1369-74.,GESPIC队列,抗TNF显著降低急性期反应物,Escalas C et al. Rheumatology (Oxfor
4、d). 2010;49(7):1317-25.,AS骶髂关节MRI评分：SPARCC,每个骶髂关节分为4个象限在一个冠状层面最高评分为12分 每个象限在STIR序列上，信号增强=1，信号正常=0 每个信号增强的关节被多加1分 关节面信号增强深度超过1cm也被多加1分SPARCC对6个连续冠状层面进行评分，最高可达72分,Maksymowych WP et al. Arthritis Rheum. 2005;53(5):703-9.,AS脊柱MRI评分：SPARCC,将每一个椎体单位四等分 在连续的3个矢状面上进行评（正常为0分，异常为1分），若象限内的病变信号强度或病变深度在1cm以上，则再加
5、1分，每个椎体单位在此评分方法中最高可达18分 只在 STIR 序列上选取受累最严重的6个椎体单位进行评分，最高可达108分,Maksymowych WP et al. Arthritis Rheum. 2005;53(4):502-9.,抗TNF治疗可改善MRI炎症,一项应用TNF抑制剂治疗aSpA患者的试验中，治疗1年后50%的患者达到临床缓解，但只有15%患者的MRI炎症完全消失（根据全身MRI结果），而这些患者都达到临床缓解 临床缓解的病人70%没达到MRI缓解,Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.,治愈疾病的唯一办法是 早期尽
6、快缓解病情 维持足够长的时间不复发,临床缓解,BASDAI ASAS“部分”临床缓解 ASDAS-CRPASDAS-ESR,BASDAI评估临床疾病活动性,疲劳、颈背髋疼痛、外周关节疼痛及肿胀、局部压痛、晨僵持续时间和严重程度 求平均值，明显疾病活动：4 3个月改善50%（BASDAI50）或者提高2分定义为治疗有效,Zochling J. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63 Suppl 11:S47-58.Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.,ASAS部分临床缓解,Sieper J. Ann R
7、heum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5. Anderson JJ et al. Arthritis Rheum. 2001;44(8):1876-86.,2001年，ASAS提出临床缓解的定义，即部分缓解： 患者总体评估 疼痛 功能 炎症,ASDAS首个联合患者自评和急性期反应物,近年ASAS提出ASDAS以更好地评估AS疾病活动性 优选ASDAS-CRP，备选ASDAS-ESR,ASDAS-CRP = 0.12背痛 + 0.06晨僵持续时间 + 0.11患者总体评估 +0.07外周关节肿胀或压痛+0.58（CRP+1）的自然对数 ASDAS-ESR = 0.08背痛
8、+ 0.07晨僵持续时间 + 0.11患者总体评估 +0.09外周关节肿胀或压痛 + 0.29ESR的平方根,Machado P et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):47-53. Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.,ASDAS的临界值：临床缓解定义为ASDAS1.3,Machado P et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):47-53. Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.,有临床意义 的改善,较大改善,疾病 不活动,中
9、等疾病 活动度,高疾病 活动度,很高疾病 活动度,ASDAS2.0,ASDAS在中国的应用和调整,杜旭娜. 黄烽等. 中华内科杂志. 2012;51(3):206-9.,功能恢复,BASMI BASFI,常用的中轴活动度检查方法,BASMI,ASAS 核心参数,BASMI：通过测量，评估患者的脊椎活动度,S1（腰椎侧弯，左右两侧均值）=（21.1 cm - 测量值）/ 2.1 cm S2（耳壁距）=（测量值 - 8 cm）/ 3 cm S3（腰椎弯曲）=（7.4 cm - 测量值）/ 0.7 cm S4（最大踝间距）=（124.5 cm - 测量值）/ 10 cm S5（颈椎旋转角度，左右两侧
10、均值）=（89.3 - 测量值）/ 8.5,van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis. 2008;67:489-93.,BASMI评分越高，说明脊椎活动度受损越严重,BASFI2分为正常,达到正常功能水平是ASAS缓解标准之一 达到正常功能水平的定义为：BASFI2分,Calin A et al. J Rheumatol. 1994;21:2281-5.,AS患者伴发关节外表现的几率,Maghraoui A El. Eur J Int Med. 2011;22:554-60.,抗TNF有效改善关节外表现,研究显示，所有TNF抑制剂在治疗风湿性表现的同时，均可显
11、著降低前葡萄膜炎 此外，所有TNF在治疗银屑病时也显示出良好的疗效 阿达木单抗和英夫利西单抗治疗炎症性肠病时显示出良好的疗效,Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.,预防进一步结构损伤,炎症 脂肪化生 骨赘,与骨赘形成相关的重要因素,改良Stoke强直性脊柱炎脊柱X线评分（mSASSS）,积分范围：072给每个腰椎和颈椎的侧面观一个分数椎骨前部的积分内容包括 方形变 糜烂 硬化 韧带骨赘,Creemers MCW et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:127-9.,AS的骨结构变化进展,TNF-I与NSAIDs在AS
12、骨结构进展中的作用有待进一步研究,急性炎症（水肿）、脂肪化生与新骨形成的相关性是研究热点,抗TNF治疗AS明显提高缓解率,Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.,2010 ASAS*关于TNF抑制剂应用的推荐,患者符合AS修订的纽约诊断标准，或ASAS对中轴型SpA的诊断标准 疾病处于活动期【持续时间4周；BASDAI4(0-10)】 以下治疗失败者,*ASAS: 国际脊柱关节炎评估协会 *充分治疗的定义为，在排除禁忌症的情况下，2种NSAIDs最大剂量或能够耐受的剂量治疗4周以上,Dsire van der Heijde, et al.
13、 Ann Rheum Dis 2011; 70: 905-908,IFN与传统治疗在延缓放射学进展上相当,van der Heijde D et al. Arthritis Rheum. 2008;58(10):3063-70.,ASSERT vs. OASIS,ADA, 2年未能阻止AS中轴关节骨赘进展,van der Heijde, et al. ACR 2008. Presentation No:670.,ETN, 2年未能阻止AS中轴关节骨赘进展,van der Heijde, et al. Arthritis Rheum.2008;58:1324-31.,1Compared with
14、 etanercept group. 2A subset of patients in the OASIS cohort who qualified for entry into the etanercept trials.,是不是存在治疗窗,Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.,何时窗子打开，你可以开始治疗 何时窗子关闭，丧失治愈机会,Window of Opportunity,停药永远是医生的最终追求,不是所有的病人都能停用药物，也不是所用的病人都不能 相信大部分疾病在侵犯人类之前都给人类留了一个窗口，如果你恰好在窗口打开之后，还没关上之前用上了合适的治疗
15、，这个病人最终就可以“无药缓解”了，如果真的关了这扇窗确实就真的“无药缓解”了。,AS病程越短, TNF拮抗剂疗效越好,Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63:665-670.,2010年ASAS标准 SPA是AS的早期形式，有可能发展成AS需要干预的病人，但是标准本身未除外AS, SpA包括：强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎/脊柱炎和反应性关节炎,Rudwaleil M, et aL Ann Rheum Dis 2011；70: 25-31,脊柱关节炎(含强直性脊柱炎)临床谱,J Braun. Et al. Ann Rheum Di
16、s 2011,70(supply1);i97-i103,AS的演变,哪些病人更容易发展成AS,5%,3.1 x 3.4 X 9.0=94.5 (LR值),中轴SpA,Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2005;52:1000-1008,82%,疾病概率,ASAS/EULAR关于AS的治疗无明显改变,Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.,教育指导 运动 物理治疗 康复治疗 患者协会 自助组织,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,镇痛药,手术,柳氮磺吡啶,局部皮质激素,TNF抑制剂,Treat-t
17、o-Target也适用于SPA,的原则 早期强化治疗 密切随访，根据病情活动度调整治疗方案（Tight Control），直至临床缓解 评价体系应包含炎症、结构和功能指标 个体化治疗,目标导向性治疗 Goal-directed therapy，GDT,设立目标的可行性，不完美 设立目标的必要性，规范化 设立目标可操作性，需探讨 设立目标可预测性， 监测指标及频度,AS的治疗目标,临床缓解BASFI2分， ASDAS1.3，mSASSS无进展，MRI无炎症，CRP正常，BASDA和 ASAS评分等于零 致残率：距离上述指标的距离越远，疾病活动越强，进展越快 低疾病活动 ASDAS2.0 治疗有效
18、： 3个月评价，BASDA改善50%或提高2分， ASDAS改善1.1，改善2.0为效果明显，ASAS改善20%或者绝对值提高10分,RA达标治疗的流程,SPA,SPA,3,NSAIDs在AS中的疗效,2年后NSAIDs持续治疗组的影像学进展(mSASSS)小于按需治疗组 (n=150),NSAIDs持续治疗组,NSAIDs按需治疗组,影像学进展 (平均值),* 得分为盲法评分结果,治疗强柱的荟萃分析,Rheumatology 2010;49:13171325,非甾体抗炎药治疗强柱无可替代,Dougados M, Simon P, Braun J, et al.Ann Rheum Dis. 2
19、011 Feb;70(2):249-51.,For the NSAID equivalent scoring system, the recommendations are (1) to refer to a scale in which 0 = no intake 100 = 150 mg 双氯芬酸, 1000 mg 萘普生，200 mg 醋氯芬酸, 400 mg 西乐葆， 600 mg 依托度酸, 90 mg 依托考昔, 200 mg 氟比洛芬, 2400 mg 布洛芬, 150 mg 吲哚美辛, 200 mg 酮洛芬, 15 mg 美洛昔康, 400 mg 保泰松, 20 mg 吡罗昔康
20、, 20 mg 替诺西康,NSAIDs的等效剂量,只要剂量足够，原则上所有的NSAIDs都是等效的，但因为结构不同，抗炎之外的效应大大的不同，适用不同的病人,Renaissance of the selective COX-2 inhibitors (coxibes)?,Z Gastroenterol. 2011 Sep;49(9):1342-4.,Ann Rheum Dis (2012). doi:10.1136/annrheumdis-2012-201370,CRP升高者NSAIDs连续治疗获益更好,总 结,SPA是AS的早期形式 病谱性疾病，治疗应分阶段和层次 患者的意愿，到目标的距离 应树立达标治疗的意识 尽早、最大程度地控制症状、改善功能、减少畸形，达到治疗目标,谢谢大家,
