1、慢性肾衰竭,概念,是常见的临床综合征可发生于各种慢性肾脏疾病晚期发病率：约1/万,肾功能分期,代偿期 GFR 50 80 ml/min Scr正常 无症状失代偿期(氮质血症期)GFR 25 50 ml/min 症状轻Scr 707 umol/L,慢性肾脏病(CKD)定义,肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3个月有或无GFR下降，表现为下面任何一条：病理学检查异常肾损伤指标：血、尿成分或影像学异常 GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据,北京市CKD流调结果(06年底完成),北京市18个区县18岁以上共13925名居民 平均年龄46.013.6，男女比例为1:1.55 患病率
2、9.4%，知晓率8.7%。其中白蛋白尿患病率为5.6%，肾功能下降的患病率为1.7%，血尿的发生率为3.5%。前两项有随年龄增加患病率增多的趋势 罹患CKD的相关因素：增龄、糖尿病、高血压、脂代谢紊乱、肾毒性药物等 类推全国CKD病人数为1.21亿例，年治疗费用1210亿,CKD 分期,0.2,52 0.3,961 6.2,4404 28,5期15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率(ml / min / 1.73 m2),10183 65,N %,ESRD,14期：15600 NHANES III 19881994,5期：USRDS 1998,病因,任何
3、慢性进展性肾脏疾病均可引起肾衰： 原发和继发性肾小球疾病 梗阻性肾病 慢性间质性肾炎 肾血管疾病 先天性/遗传性肾疾病,发病机制,慢性肾衰竭进行性恶化的可能机制：健存肾单位学说肾小球内“三高”学说肾小管高代谢学说矫往失衡学说其他因素,肾小球内“三高”学说,肾小球内“三高”： 高灌注 高压力 高滤过引起： 上皮细胞损伤 内皮细胞损伤 肾小管-间质损伤,矫往失衡学说,低钙、高磷：继发性甲状旁腺功能亢进： 肾性骨病 转移性钙化 皮肤瘙痒 周围神经病变,尿毒症各种症状的发生机制, 水、电解质和酸硷平衡失调 尿毒症毒素有关包括:小分子(蛋白质代谢产物:胍类/尿素)中分子(激素、多肽)大分子(2-微球蛋白
4、、溶菌酶) 肾的内分泌功能障碍 低氧血症,临床表现,水、电解质和酸硷平衡失调：钠、水平衡失调钾平衡失调代谢性酸中毒钙、磷平衡失调高镁血症铝蓄积,临床表现,高钾血症： 代谢性酸中毒 钾排泌障碍 摄入钾过多 使用保钾利尿剂 输入库存血,临床表现,代谢性酸中毒：酸性代谢产物潴留肾小管泌氢、泌氨功能障碍碱丢失高钾血症,临床表现,钙、磷平衡失调：高磷： 肾排磷减少磷摄入过多继发性甲状旁腺功能亢进低钙： 活性VD3产生不足钙摄入减少及吸收不良转移性钙沉积高磷血症,临床表现,消化系统:食欲不振、恶心、呕吐等常为慢性肾衰竭最早、最突出的症状。 病理改变:黏膜炎症、糜烂、溃疡及出血。 发生机理:尿毒症毒素、多肽
5、类激素、代谢障碍、离子紊乱、酸 中毒、低氧血症、中枢神经系统受损等。,临床表现,心血管系统：高血压心力衰竭心包炎动脉粥样硬化,临床表现,呼吸系统：胸膜炎胸腔积液“尿毒症肺 ” ARDS产生机制： 感染、毒素、水钠潴留、心力衰竭、肺水肿、间质性肺炎、低氧血症、酸中毒、离子紊乱等。“肺毛细血管通透性增加”,临床表现,血液系统：贫血： EPO减少 造血原料缺乏 骨髓抑制 毒素作用 失血出血： 血小板功能异常 血小板数量减少,临床表现,规律透析病人贫血不能改善透析不充分铁缺乏促红素剂量不足感染甲旁亢铝蓄积应用ACEI或非甾体消炎药,临床表现,肾性骨营养不良(肾性骨病):原因： 1，25-(OH)2D3
6、缺乏继发性甲旁亢营养不良铝中毒代谢性酸中毒2微球蛋白沉积 分类： 高转化性骨病：纤维性骨炎骨质疏松症、肾性骨硬化症低转化性骨病：肾性骨软化症,临床表现,神经系统：中枢神经病变尿毒症脑病周围神经病变“尿毒症不安腿综合征”产生机制：尿毒症毒素、铝蓄积、感染酸中毒、离子紊乱、体液渗透压改变、精神刺激等,诊断,基础疾病诊断寻找促使肾衰竭恶化的因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重的心律失常肾毒性药物急性应激状态蛋白尿高血压高脂血症、贫血、酸中毒高钙血症、高磷血症或转移性钙化,治疗,治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 目的：延缓慢性肾衰竭的发展饮食疗法限制蛋白饮食：低蛋白 0.6g/kg/d高热量摄入：
7、30kcal/kg/d其他: 钠、钾、磷、水必需氨基酸的应用控制全身性和(或)肾小球内高压力其他 高血脂、高尿酸血症中医药疗法,治疗,并发症的治疗 高钾血症 代谢性酸中毒 钙磷平衡失调 高血压 心包炎 心衰 尿毒症肺炎 贫血,透析疗法与肾移植,血液透析 腹膜透析 结肠透析 肾移植,病例6,赵XX，女性，32岁 主诉 头晕、乏力，劳累后心悸、气短2个月。 现病史 2个月来无诱因常觉头晕、乏力，劳累后心悸、气短，并有下肢浮肿。时有恶心，未呕吐。当地化验发现明显贫血，按“缺铁性贫血”医治无效来诊。发病以来无发热、皮疹及关节肿痛，食欲下降，睡眠尚可，大、小便正常。既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎、肾
8、炎、结核病等疾病史，家族史无特殊。 体格检查 体温 36，脉搏 88次/分，呼吸 18次/分，血压150/90 mmHg。皮肤无发绀、皮疹、出血点及淤斑，浅表淋巴结未触及。贫血貌，结膜苍白，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰。心尖区未触及异常心间搏动及细震颤，心界向左下扩大，心率88次/分，心律齐，心尖区闻及 2/6级收缩期杂音。腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性。肾区无叩痛，下肢轻度浮肿。,问题 1 为明确诊断，如何选择辅助检查？ 问题 2 概述对患者的诊断及诊断依据。 问题 3 患者为什么出现贫血？ 问题 4 纠正患者贫血最根本的治疗方法是什么？,检查结果如下：尿常规：蛋
9、白(+)、红细胞 3-5个/HP，尿比重 1.010。血常规：RBC 2.31012/L，Hb 60g/L。血糖、血脂正常。血BUN 32mmol /L，Cr 760 umol/L，Ccr 8 ml/min，血K+ 5.9mmol/L，Na+137mmol/L，Cl-110mmol/L，Ca2+1.7mmol/L， 1.7 mmol/L，P 3.1 mmol/L，CO2CP 18 mmol/L。心电图示左室高电压，胸片示心左界增大，超声示：左肾 8.6cm4.3cm3.8cm，右肾 8.0cm 4.5cm3.7cm，双肾实质回声增强。,问题 1 为明确诊断，如何选择辅助检查？ 问题 2 概述对患者的诊断及诊断依据。 问题 3 患者为什么出现贫血？ 问题 4 纠正患者贫血最根本的治疗方法是什么？,再见！,
