1、宫颈癌（cervical cancer）,北京大学第一医院 郑涛,基础：宫颈组织,宫颈阴道部：鳞状上皮 宫颈管：柱状上皮 移行带：宫颈外口处的鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞的交界，随着月经周期雌激素水平的周期性变化，此交界会周期性的向内或向外移行。这个移行区域就是移行带。,宫颈组织学的特殊性,宫 颈 上 皮,鳞状上皮,柱状上皮,浅表带,中间带,基底带,旁基底细胞,基底细胞,增生活跃,不典型增生,成熟鳞状上皮,上皮下为储备细胞，具有双向分化或增生能力,宫颈组织,鳞状上皮化生：暴露于宫颈阴道部的柱状上皮受阴道酸性环境影响，柱状上皮下未分化储备细胞开始增殖，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层
2、鳞状细胞所替代。在“移行带”，会有鳞柱状上皮的周期性化生，受到外界的刺激容易发生病理变化，可发生CIN。因此，移行带为宫颈癌好发部位,流行病学,女性常见肿瘤，女性第二位（乳Ca第一） 我国每年新病例为13.15万，约占世界总数的1/3。 发病有明显的地理差异。发病率最高在发展中国家（90%）。 地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发展有关。,流行病学,发病双峰：35-39 岁， 60-64岁 发病有年轻化趋势宫颈细胞学筛查使得该病早期发现、早期治疗，死亡率下降,发病相关因素,人乳头瘤病毒（HPV）被确认为子宫颈癌主要病因 持续高危型HPV感染是宫颈癌发生的必要条件- 99.7%的子宫颈癌都可检测到
3、高危型HPV DNA - 持续HPV+/HPV-的相对危险比(OR)高达250- 归因危险百分比(ARP)超过 90%- 没有HPV感染，宫颈癌的发生几率几乎为零,发病相关因素,HPV主要分低危型和高危型： 低危型：如HPV6、11， 导致良性病变，如生殖道湿疣 高危型：如HPV16、18，引起宫颈癌及宫颈上皮内高度病变(CIN/CIN） HPV16型感染,宫颈鳞状上皮细胞癌;18型,宫颈腺状上皮细胞癌和腺鳞细胞癌,发病相关因素,我国52和58型检出率较高,世界范围内宫颈癌组织中HPV亚型分布图,33,35,39,51,52,56,58,59,68,发病相关因素,哈拉尔德楚尔豪森 （Haral
4、d zur Hausen）1970年代研判人类乳头瘤病毒很可能会是子宫颈癌成1983年发现了可致癌的HPV16型病毒1984年从宫颈癌患者组织中克隆出HPV16和18型病毒其后致力于推动HPV疫苗研制2008年，诺贝尔生理学或医学奖,发病相关因素,其他相关因素： 其他病毒感染 ：HSV-2、CMV 性行为及分娩因素：初次性生活过早，性活跃，经期及产褥期卫生不良者；早产、多产、多次阴道分娩；高危男性配偶 遗传因素：易感性 其他：机体免疫功能抑制；吸烟史,发病机制,HPV感染,机体免疫功能 宫颈局部微环境,持续感染、DNA 整合 癌基因E6、E7表达,抑制p53与RB 激活端粒酶 免疫监视,细胞凋
5、亡失控,癌变,其他因素,量变到质变，渐变到突变,组织学发展,移行带形成过程中，宫颈上皮化生活跃,刺激,不典型增生 CIN,继续发展,浸润癌,病理：大体 外生型，内生型，溃疡型，颈管型,病理：镜下,鳞癌 80%-85% 腺癌15%-20% 腺鳞癌3%-5%,病理：镜下,1.上皮内瘤变（CIN）CIN I 宫颈上皮不典型增生（轻度），上皮层 下1/3，0.69-6.2癌变；CIN II 宫颈上皮不典型增生（中度），上皮层下2/3，4.45-13.33癌变；CIN III 宫颈上皮不典型增生（重度），超过2/3层，5-66.7癌变；原位癌（全层、基底层完整） 浸润癌：突破基底膜 高中低分化,宫颈癌的
6、发生发展（5-15年）,宫颈癌的发生发展（5-15年）,宫颈癌的发生发展（5-15年）,转移途径,1、直接蔓延：最常见，阴道、宫颈及宫腔、主韧带、膀胱、直肠、输尿管 2、淋巴转移：常见， 一级组：宫旁闭孔区髂内外髂总 二级组：腹股沟深、浅，腹主动脉旁 3、血行转移：晚期，肺、肝、骨、脑,临床分期,正确的临床分期对估计病变范围，选择治疗措施，判断预后都是很重要的。,临床分期,子宫颈癌的临床分期 FIGO（ 2000 ）0 期 原位癌 浸润前癌（不列入疗效统计） 期 癌灶局限在宫颈（癌扩散到宫体，不影响分期）a 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌a 1 间质浸润深度3 mm,宽度 7 mma2
7、间质浸润深度 3 5 mm,宽度7 mmb 临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表 的浸润癌，临床前病灶范围超过a期b1 临床可见癌灶最大的直径 4cmb2 临床可见癌灶最大的直径4cm,临床分期,期 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3a 癌累及阴道 ，无 宫旁浸润b 癌累及宫旁 期 癌灶超越宫颈，宫旁浸润已达盆壁，阴道浸润已达下1/3，有肾盂积水或肾无功能者（非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外）a 癌累及阴道为主，已达下1/3b 癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者,临床分期, 期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 a 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜b
8、 癌浸润超出真骨盆远处转移,症状,阴道流血：接触性；不规则 阴道排液： 稀薄，水样或米泔状，白色或血性，腥臭。晚期，大量，脓性恶臭 侵犯邻近器官引起的症状：尿频尿急、便秘、输尿管梗阻、肾积水 晚期症状：贫血，恶病质,体征,CIN，极早期浸润癌，早期浸润癌：宫颈光滑或慢性宫颈炎症表现浸润癌： 外生型，内生型，溃疡型，颈管型 宫旁受累：三合诊，宫颈旁组织增厚、结节状、质硬，冰冻骨盆,诊断,病史、临床症状、体格检查 三阶梯诊断程序： 宫颈细胞学：筛查，对早期有价值，阳性率90以上。,医生取材HPV检测液基细胞学检查（TBS分级）,HPV 阴性 CytoASC-US,筛查 （1次/35年）,HPV 阳
9、性 CytoASC-US,随访 （1次/年）,HPV 阴性 CytoASC-H,(一),HPV 阳性 CytoASC-H,相应治疗,阴道镜检查/多点活检+病理检查,醋酸或碘染色后肉眼观察(VIA/VILI),阳性,阴性,定期筛查（1次/年）,阴道镜+病理检查,相应治疗,阴道镜检查：提高活检的阳性率，肉眼-醋白试验-碘试验,诊断,组织病理：确诊，移行带多点取,诊断,确诊后两位医生确定临床分期 根据具体情况选择辅助检查了解病变范围，确定临床分期：三合诊；超声检查；胸片；CT或MRI,必要时PET；IVP；膀胱镜；直肠镜,鉴别诊断,宫颈良性病变：宫颈糜烂、息肉、结核 宫颈良性肿瘤：粘膜下肌瘤、乳头瘤
10、 宫颈恶性肿瘤：肉瘤、转移癌,鉴别诊断,治疗,临床方案制定依据：临床分期、年龄、全身情况、有无并发症或合并症、医疗技术水平、设备条件 个体化原则 重视首次治疗 主要方法：手术、放疗、化疗,治疗,1.宫颈上皮内瘤样病变：CIN I 级按炎症处理，随访。CIN II 级应采用电熨、冷冻、激光或锥切，随访。 CIN III 级多主张子宫全切术；若年轻需要生育者可锥切，应严密定期复查。,治疗,Ia1期全子宫切除术，要求保留生育功能可行宫颈锥切Ia2a期 广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,治疗,b期及以上， 无法手术患者 放疗为主的综合治疗 放疗：适用于各期患者，包括体外及腔内照射。 早期病例以腔内放
11、疗为主，体外照射为辅。晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅。腔内放疗用于控制局部病灶，体外照射用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织的病灶。 放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。,治疗,手术加放疗：病灶大先放射治疗，缩小后再手术，然后用放疗作为补充治疗。化疗：主要用于较晚期局部大病灶及复发患者的手术前及放疗前的综合治疗。,预后,预后与临床期别、病理类型及治疗方法有关。 五年生存率：期达80-90% 期达50% 期达25%期5% 晚期主要死因有尿毒症、大出血、感染、恶病质。,随访,随访间隔:2年内，每3个月一次3-5 年，每6个月一次 随访内容:盆腔检查， 细胞学， HPV，B超,预防,1普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。 2建立妇女保健网，定期开展宫颈癌的普查、普治，每1-2年一次，早发现，早诊断，早治疗。 3积极治疗宫颈中、重度糜烂，及时治疗宫颈上皮内瘤样病变以阻断宫颈癌的发生。,
