XX 医院临床合理输血评价记录科室 姓名 性别：男/女 住院号 临床诊断 血型： 输血前合理评估 输血过程记录 输血后的评价临床输血前合理性评估：临床医生是否依据临床输血技术规范中规定的输血适应症提输血申请：是 否患者输血前病历记录：申请输血医嘱输血医嘱签署输血治疗知情同意书填写临床输血申请单输血史：有 无妊娠史：有 无过敏史：有 无初检 ABO/Rh（D）血型 输血前检测：血液学：有 无免疫学：有 无输血前评估：患者状况： 检测指标：Hb g/L,PLt 109/L，Alb g/L，PT APTT 。输血适应症明确 是 否经治医生 上级医生 输血记录 年 月 日输血开始时间 时 分输血结束时间 时 分输入血液成分：红细胞悬液 U血 浆 ml血 小 板 U冷 沉 淀 U其他 输血过程的病情观察及监测病人状态良好 一般 差输血反应无有发热反应过敏反应细菌感染血红蛋白尿其他有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是 否血袋按要求保存、处理：是 否操作者 检测指标输血 24 小时候Hb g/LPLt 109/LHTC %Alb g/L其他： 输血无效描述：临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善临床症状： 改善 未改善有效输血：是否经治医生 上级医生
