1赣州民生结石病医院临床合理用血评价表患者姓名 性 别 年 龄科 别 床 号 住院号临床诊断 经治医师用血日期 输血成分及数量申请单填写是否规范 是（ ）否（ ）申请是否分级审核 是（ ）否（ ）同意书是否已签署 是（ ）否（ ）大量用血是否有审批 有（ ）无（ ）输血前传染病检查 有（ ）无（ ）输血添加药物 有（ ）无（ ）输血指征：实验室检测结果：Hb： HCT： PLT： PT： Fib： APTT：其他输血指征：输血疗效评价：有（ ） 无（ ） 不完整（ ）输血治疗效果：输血不良反应：有（ ） 无（ ） 类型：处理：有（ ） 无（ ） 回报：有（ ）无（ ）备 注：评 价：合理（ ） 不合理（ ） 其他： 检查日期： 检查者：2
