新型合作医疗自费药品使用知情同意书科 室 住院号 床 号 姓 名 年 龄 性 别 拟诊为： 该目录之外的药品与卫生材料不在报销范围之内，但在住院诊治过程中根据病情需要可能使用，已告知患者并征得同意。患者本人签名 授权代理人签名 与患者的关系 医师签名 年 月 日
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