1、兰山区方城中心卫生院医用三氧（臭氧）治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号 签署日期疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有 ，可以配合进行医用三氧（臭氧）治疗。医用三氧（臭氧）在国外尤其在欧洲等地临床应用已有近 50 年的历史。主要应用于创伤及皮肤溃疡的愈合、脑卒中、溃疡性结肠炎、风湿性疾病、关节疾病及抗自由基防衰老治疗。该治疗方法具有安全、无副作用，疗效得到肯定。三氧（臭氧）治疗可迅速消除由于脑组织局部供氧不足而引起的水肿，还可大大提高血氧饱和度，改善血液循环，促使组织的供氧状况得到改善，有利于细胞功能的恢复。三氧（臭氧）能改善血液的结构，增加红细胞的弹性，并增加身体组织的氧供应。三氧（臭
2、氧）与血液混合后即生成氧气和过氧化氢。过氧化氢作为一个重要的信使能激活人体自身免疫系统，从而在体内引发一系列化学反应，提高免疫功能。三氧（臭氧）还能改变血液中血小板的聚合方式，使机体内有血栓的地方得到缓解，过氧化氢能改变血栓的结构而使血栓解体。三氧（臭氧）能氧化并去除粘附在血管壁上的色斑等脂肪物质，使血管弹性增加。三氧（臭氧）疗法的适应症：1.心脑血管疾病，如：脑梗死、脑栓塞、脑出血、动脉栓塞、动脉粥样硬化、雷诺氏症、心律不齐、冠心病、低血压；2.皮肤病：如：痤疮、湿疹、皮炎、牛皮癣、坏疽、带状疱疹；3.外科，如：烧伤、烫伤、糖尿病溃疡、慢性迁延性伤口、放射性皮炎或溃疡等各种原因引起的创伤；4
3、.呼吸系统疾病，如：肺气肿、哮喘、支气管炎、慢性肺病；5.代谢免疫性疾病，如：糖尿病、变态反应性疾病、关节炎、脚气、风湿病、风湿性关节炎、慢性退化性疾病、超敏性反应、接触性皮炎、系统性红斑狼疮、克隆性疾病；6.感染性疾病，如：憩室炎、腺病毒感染、疟疾、艾滋病、脑炎、脑脊髓炎、子宫内膜炎、腮腺炎、EB 病毒感染、尖锐湿疣、痛风、念珠菌感染、沙门氏菌感染、蜂窝组织炎、葡萄球菌感染、巨细胞病毒感染性疾病、梅毒、登革热、盆腔炎症；7.肿瘤，如：恶性黑色素瘤、白血病、毛白血病、淋巴瘤、骨肉瘤、各种类型的肿瘤，还用于放化疗增敏、术后恢复、控制复发；8.其他，如：慢性疼痛、老年性痴呆、阿迪森病、偏头痛、肌萎
4、缩性侧索硬化单核细胞增多症、闭经、多发性硬化症、肌痛、食物中毒、帕金森病、青光眼、前列腺增生、瘫痪、急重症、输卵管积血、肝硬化、结肠炎、肝功能衰竭、耳鸣、溃疡等疾病。 禁忌症：1.蚕豆病（葡萄糖 6磷酸脱氢酶缺乏症） 2.甲亢（未控制者） 3.镰状细胞贫血 4.临床用激酶类药物（尿激酶、链激酶、蚓激酶） 5.高度过敏体质等。治疗潜在风险和对策：医生告知我如下三氧（臭氧）治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的问题根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的
5、恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策。3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医
6、生签名 签名日期 年 月 日患者知情选择：本人已认真阅读了以上内容。主管医生已经详细的解释了以上治疗的风险和可能出现的不良反应。本人已了解三氧（臭氧）治疗的目的、过程以及本同意书的全部内容。经过慎重考虑，本人自愿接受医用三氧（臭氧）治疗，并自愿承担治疗过程中所出现的风险。 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医护人员共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
