学生基本情况调查表

1、 消化内科 基本情况调查表（样表）（学科负责人填写）省（自治区、直辖市） 市 区/县单位全称： 医院级别： 医院隶属： （1）卫生部（2）省、直辖市（3）地级市（4）县区（5）其他专科负责人： 填表人： 联系电话：填表日期：一、专科基本情况1.对应诊疗科目名称 ，科室开放床位总数 张，病区数量 个。注：如在同一诊疗科目名录下设置多个科室，每个科室均应填写此表格，并填写对应诊疗科目名称。2.贵单位专科行政管理体制属于： （1）独立科室，隶属于医院，有科主任或者负责人（2）非独立科室，隶属于 科室二、专科人员情况专科人员总数。

2、附件三： 企业基本情况调查表一、企业基本情况栏（在需要选择的类别前面打勾）企业名称企业现所在地市及办公地址注册时间报表填写联系人姓名固话电子邮件地址手机企业法人姓名 性别 最高学历 手机主营业务范围或主导产品企业占地面积办公（前划）厂房（前划）自建 租用自建 租用 无厂房注册资本 万元企业产值规模（前划）大 中 小1000 万以上 500-999 万 500 万以下经济类型国有是否改制是改制方式兼并收购 破产债转股 其它是否上市是 否正在进行改制后形式 集团公司 股份公司 国有控股 比例 % 否外资（含港澳台）投资形式 （前划） 独资 。

3、基本情况调查表填写,2009年2月22日 北京,抗旱规划技术大纲培训之二,主要内容,（一）基本要求 （二）干旱灾害基本情况调查 （三）抗旱基本情况调查 （四）不同水平年水资源供需分析,（一）基本要求（1）P5,基本情况调查表 抗旱能力评估及抗旱形势分析,（一）基本要求（2）,1、本次调查以收集和利用现有资料为主，参考采用相关统计年鉴、水资源公报以及相关规划成果 2、旱情和旱灾基础资料收集。收集和整理县级行政区19902007年的农业、牧业和城镇旱情和旱灾损失资料，作为旱情及旱灾规律与特点分析的依据（附表2-1） 3、城市干旱和抗旱资料。

4、1贫困学生家庭基本情况调查表学生姓名 性 别民 族 政治面目系 别 班 级学 号 学 制父亲姓名 母亲姓名父亲职业 母亲职业相片家庭电话 身份证号码宿舍门牌 个人电话户口所在地 邮政编码家庭地址 邮政编码本人特长家庭类型 双亲（ ），单亲（ ），离异（ ），烈属（ ），孤儿（ ），其他 家庭经济困难主要原因A、所在地 经济发 展缓慢，收入无法支付在校期间费用； B、家庭缺乏劳动力；C、家庭所在地遭受自然灾害； D、家庭变故（患病、事故等）；E、家庭子女读书人多； F、父（母）下岗； G、其他： 享受过何等资助A、政府最低生活保障金 元。

5、 班学生基本情况问卷调查表 尊敬的家长 本表是调查现阶段孩子在家对待作业 手机的情况 请大家如实填写 调查将有利于老师们更多的了解孩子在家表现 有利于和孩子进一步沟通 进而提高学习成绩 本问卷答案没有对错之分 请您根据实际情况如实填写 谢谢 学生 填表人 1 孩子到家时间 放学时间16 30 A 17 15前 B 17 15后 2 家长是否接送 A 接送 B 自行回家 如果孩子自行回家 采用何种方。

6、（请翻至背面继续填写）镇区基本情况调查表镇（乡） 填表人电话 一、基本情况1 本镇镇域面积为_公顷，下辖_个行政村2 镇区人口与就业情况（注：常住人口指长期居住镇区的人口）年份 镇区户籍人口 常住人口 外出人口 外来流动人口 非农人口2013201020003 2013 年就业情况（注：主要工作地点和主要工作类型从下列选项中选择）主要工作地： 1）村里 2）镇区 3）周边镇 4）县城 5）市区 6）省内外市 7）省外主要工作类型（2 项以内）： 1）务农 2）制造业 3）服务业 4）建筑业 5）个体户 6）其它_（直接填职业）人群类型 主要工作地点 主要工。

7、个人基本情况调查表工程名称：怡馨苑经济适用住房小区五标段（D1 栋）现 名 性 别 民族 文化程度姓名曾用名 出生年月 工种 身体状况家庭地址身份证编号培训情况工作情况工人安全生产责任书为了进一步加强安全生产管理，切实保障施工人员的人身安全，杜绝死亡事故，减少一般事故，确保全年安全生产管理目标的实现，本人应做到以下几点：1、认真学习和严格执行安全技术操作规程，遵守安全生产规章制度。2、严禁酒后上班，不得随意进入危险场所或触摸专人操作的设备、电闸、阀门、开关等。3、积极参加安全活动，认真执行安全交底，不违章作业。

8、小区基本情况调查表1、项目名称： ，楼宇栋数： ，单元数： ，住宅总户数： ，面积： （其中入住户数： ，面积 ；闲置户数： ，面积： ） 。2、商铺总户数： ，面积： ；（其中营业户数： ，面积： ；闲置户数： ，面积： ） 。3、停车位总个数： （其中地上停车位个数： ，地下停车位出售个数： ，地下停车位出租个数： ，地下停车位闲置个数： ） 。4、阐述住宅收费明细及标准5、阐述商铺收费明细及标准6、阐述停车位收费明细及标准7、阐述其他收费明细及标准8、阐述小区人员配置情况、班次安排9、建议。

9、 1 / 2NO基 情 况 调 查 表日 期公司名称公司地址创立日期 营业期限 注册资金 组织形态（多选）国企；私企；外企,投资方 ( )；内资；中外合资，投资方( )；其它（ ）其它( )法人代表 联系号码管理者 联系号码业务担当 联系号码厂房地域(多选) 郊区; 市区; 住宅区 ; 工业区;厂房建筑(多选) 标准钢筋厂房; 办公写字楼 ; 住宅楼盘; 星瓦棚;厂房性质(多选) 自有; 租赁 ,租期( )年 、租金( )/M2；占地面积（ ）M2规划许可 未通过 备注:环境评审 未通过 备注:经营风险（多选） 废水；废气；固废弃物；噪音；化学品；水浸;山体滑坡; 地震;倒塌; 。

10、学会基本情况调查表学会名称法定代表人 秘书长（电话） 联系人（电话）业务管理单位成立时间 本届成立 时间 下一届换届 时间本届理事会人数常务理事会人数学会年活动次数会员总数 其中个人 会员数 其中团体 会员数学会活动经费来源特色、创新工作学会运作存在问题。

11、附件三： 企业基本情况调查表一、企业基本情况栏（在需要选择的类别前面打勾）企业名称企业现所在地市及办公地址注册时间 固话 报表填写联系人姓名 手机电子邮件地址企业法人姓名 性别 最高学历 手机主营业务范围或主导产品企业占地面积办公（前划）厂房（前划）自建 租用自建 租用 无厂房注册资本 万元企业产值规模（前划）大 中 小1000 万以上 500-999 万 500 万以下改制方式兼并收购 破产债转股 其它是否上市是 否正在进行是改制后形式 集团公司 股份公司国有控股比例 %国有是否改制否 投资形式（前划） 独资 合资 合作投资来源国别经。

12、附录 3 学校基本情况表“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学校基本情况表（表 2）为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖学校公章。 甘 肃 省 （ 区 ） 甘 州 县 学校 沙井镇西六小学 (单位盖章) 填表人 王 兴 茂 （ 签 字 ） 学校编号_填表日期 2014 年 10 月 27 日（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）一、基本信息1. 学校性质： 1教学点 2村小 3中心小学 4普通初中 5九年一贯制学校 6完全中学 7其他，请说明_2. 学校所在。

13、个人基本情况调查表单位： 员工类别：合同制 派遣制姓名 性别 出生年月参加工作时间 民族 现任职务任现职时间 政治面貌 籍 贯最高学历 学位 学习方式技术职务或 技能等级 身份证号取得其他认证资格名称、等级、时间及发证机关获奖情况个人特长、擅长职业及取得的成就学 习 简 历起止年月 毕业院校及专业 学位工 作 经 历起止年月 单位及职务 备注个人基本情况调查表本人承诺上述所填写内容完全属实，如有虚假之处，责任由本人承担。本人签字：家庭主要成员情况关系 姓 名 工作单位 政治面貌 从事工作及职务国内外主要社会关系情况关系 姓 。

14、欧希蒂认证 OCD-YJL-D-004（0/1 ） 基本情况调查表（畜禽养殖）畜禽养殖基本情况调查表 OCD-YJL-D-004（0/1 ） 修订日期： 年 月 日 发布日期：2015 年 12 月 22 日 实施日期：2015 年 12 月 22日第 2 页 共 8 页畜禽养殖基本情况调查表一、认证基本信息1.认证委托人名称：2.有机生产操作形式： 自营 委托管理：（农户 基地 其他： ）协议生产（农户 基地 其他： ）有机生产操作农户数： 人。3. 认证委托人及其场所是否获得其他认证机构颁发的认证证书？否； 是：认证机构名称： ， 获证时间： ，证书编号： 。4. 认证委托人及其场所在 5。

15、村庄基本情况调查表调查日期：20 年 月 日调查员： （一）村庄概况1.负责人姓名 联系电话 2.村庄名称 县（市） 镇（乡）（村）3.行政村总面积 亩，管辖 个村民小组。地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他4.本村所属经济趋于类型： A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况（1）耕地总面积 亩，其中村集体经营面积 亩；可灌溉耕地面积 亩，上年年新增加耕地 亩，减少耕地 亩。（2）村里主要粮食作物（可多选）：A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F.其他（3）村里主要非粮食经济作物有 。种植面积、产量各是多少？6.人口状况项 。

16、小学生基本情况调查表年级_ 性别 _ 年龄_同学们好，这个调查只是个人兴趣，用作研究，你所有的信息都会保密，请放心，请认真填写。请认真阅读以下题目，选项，在括号里填写符合你实际情况的选项。先谢谢同学们的合作，祝同学们学习进步！1. 你有几个好朋友？ （ ） A 一两个 B 三到五个 C 很多2. 你每天洗几次脸？ （ ） A 一次 B 两次 C 更多3. 你的书包是自己整理吗？（ ） A 自己 B 妈妈 C 爸爸 D 其他人4你的被子是自己叠吗？ （ ） A 自己 B 妈妈 C 爸爸 D 不叠5. 你脱完衣服如何摆放？ （ ） A 随手放 B 叠好 C 挂好6. 你在家里做家。

17、学生基本情况调查表姓名 出生年月 学号家庭住址 家庭电话姓名 工作单位 联系电话（手机）父亲父母资料母亲对班干部工作的看法参加校运会及获奖情况对各学科的自我评价评价一下自己的学习态度和学习方法在宿舍的表现（同学相处和纪律表现）1你觉得自己在学习生活中还有哪些地方须改进 2对初三学习，生活的设想你觉得自己最大的潜力可以去到全级哪个名次1请你为班制定两条班规2（家长填写栏）家长对孩子在家（电脑电视等现象）的总体评价及对孩子在初三的期望 家长签名：。

18、附表 1 基本情况调查表表 1-1 监测县基本情况省 县 编号 全县总人口数 万人，总户数 万户。其中农村人口数 万人，农村户数 万户；城关镇人口数 万人，城关镇户数 万户。全县乡镇数 个，行政村数 个。全县上一年度 GDP 万元，农民人均纯收入 元。本县正在实施的与农村环境卫生综合整治相关的规划、项目（可多选）： 新农村建设 美丽乡村建设 改善农村人居环境建设 农村社区建设 卫生城镇创建 国家慢病示范区创建 其它，请说明 。全县有垃圾处理厂（场） 个，有污水处理厂 个，如有请填下表（空格部分不足可另附纸张填写）覆盖范围内人口数。

19、1农场基本情况调查表申请单位： 联 系 人： 地 址： 邮 编： 电话： 传真： 农场名称和地址： 邮 编： 电话： 有机生产负责人姓名： 农场性质：集体承包（ ）：农户承包（ ） ；租用（ ）农场总户数： 户：从事有机生产的户数： 户1. 农场基本情况1.1 农场主要种植哪些作物： 1.2 按照有机生产方式生产的作物包括： 1.3 按照常规生产方式生产的作物包括： 1.4 农场耕地总面积： 亩：其中旱地面积： 亩，水田面积 亩。其中有机种植亩数： ；转换种植亩数： 常规种植亩数： 。1.5 农场饲养的畜禽种类和数量：牛 。

20、班级学生基本情况调查表学校： 班级： 班主任姓名： 班主任电话： 姓名 性别 民族学号 政治面貌 籍贯血型 QQ 号 年龄出生年月日 身份证号码理想 车号 班次一寸照片身体状况 家庭住址家中有无电脑 是否 现在监护人 父母 父亲 母亲 祖父母 外祖父母 其他独生子女 是否 在家排行 家庭人口总数孤 残 是否 单 亲 是否 烈士子女 是否与父母相处 是否 很好 好 一般不好 很不好家庭居住坏境 城市 城镇 城郊 乡下乡下满意一般不满意家庭气氛 很好 好 一般不好 很不好对家长的教育方式与态度的满意度 满意一般不满意称谓 姓名 健康状况 文化程度 工。