外科护理病历

1、CASEMedical Number: 682786General informationName: Wang RunzhenAge: Forty threeSex: FemaleRace: HanOccupation: TeacherNationality: ChinaMarital status: MarriedAddress: NO.38, Hangkong Road, Jiefang Rvenue, Hankou, Hubei. Tel: 82422500Date of admission: Jan 11st, 2001Date of record: 11Am, Jan 11st, 2001Complainer of history: the patient herselfReliability: ReliableChief complaint: Right breast mass found for more than half a month.Present illness: Half a month ago, the patient suddenly felt pain 。

2、第二十三节 烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求（一）病史 同普通外科病历，但须注意下列各项：1询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。2注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。3对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。（二）体格检查1一般检查 同普通外科。2烧伤外。

3、 入院病历姓名 赵大强 工作单位职别 上海面粉厂工人性别 男 住址 本市唐山路 599 弄 27 号年龄 62 岁 入院日期 1992-3-6婚否 已婚 病史采取日期 1992-3-6籍贯 上海市 病史记录日期 1992-3-7民族 汉 病情陈述人 本人主诉 间歇性无痛性眼观血尿半月余。现病史 于 1992 年 2 月 19 日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转。次日来我院诊治。尿常规检查：蛋白+，红细胞 3050/HP，白细胞 25/HP 。摄腹部平片未见异常。

4、第十六节 -神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。（一）病史及体格检查1在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。2有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。3对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还。

5、普外科病例摘要XXX,女性,50岁。主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为 持续性钝痛,伴有恶心。自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38 。5,故急诊来院。病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。既往史:既往经常有“心口痛” 病史,未经诊治。个人史:无烟酒嗜好。家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。体格检查:体温38。5,脉搏 98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/ 分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结。

6、2014-09-11， 14:15 首次病程记录患者韦国军，男，37岁，因“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。” 于2014-09-11 14:05:16入院。一、病例特点：1、 中年男性，明确外伤史。2、患者缘于30分钟前在上班工作时被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适，未作任何处理即来我院就诊，门诊行伤口检查后拟“左中指挤压伤” 收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重无明显变化。3、入院查体：T:36.2 P:78 次/分 R:20次/分 Bp:116/76 mmHg。神清，表情痛苦，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅。

7、胸部外科病历示例入院记录赵树森，男，58 岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽 3 月余，痰中带血伴发热 1 月余，1992 年 1 月 22 日经门诊收容入院。当天记录，本人供史。患者于 3 个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药 ”，未有明显效果。7 个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温 38左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张 ”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1 周后体温降。

8、- 1 -普外科病例摘要XXX，女性，50 岁。主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重 12 小时。现病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服抗生素后无明显好转，12 小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温 38。5，故急诊来院。病后无咳嗽、咯痰，大小便如常。既往史：既往经常有“ 心口痛 ”病史，未经诊治。个人史：无烟酒嗜好。家族史：家庭其他成员无特殊疾病记载。体格检查：体温 38。5，脉搏 98 次/分，血压 120/75MMHG，呼吸 20 次/ 分急性痛苦病容，发育正常，。

9、第十五节 普通外科病历-普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求（一）普通外科病历书写要求1病史 详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况” 。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检。

10、第十七节 -胸部外科病历书写要求（一） 病史 一般记录要求与普通外科相同，但应注意以下各项：1肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽、咯血、咯痰（性质、量、时间和次数） 、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。2食管疾病，注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。3心脏疾病，注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛（部位、程度、有无牵涉性） 。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。4胸部外伤，注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。5。

11、凤翔县 糜杆桥镇 卫生院病历首页科室：外科 病床号：7 床 住院号：120881姓 名 亢金科 性 别 男 年 龄 57 婚 况 已 婚职 业 农民 出生地 糜杆桥西河 8 组 民族 汉 国籍 中国家庭 住址 凤翔县糜杆桥西河 8 组 电话 无入院 时间 2011.4.15 1pm 病历书写日期 2011.4.15 2pm病史陈述者 本人 可靠程度 可靠主诉：外伤后左、右手流血不止 20 分钟。现病史：20 分中前，患者在家修理架子车时，不慎将左手小拇指，无名指及右手无名指夹在架子车轮中，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，自行包扎后急来我院，门诊以“左手无名指，小拇指及。

12、腹部外科病历病历书写规范各专科病历的书写要点1.现病史（1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等 ；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。（2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。（3）肿块：发现时间，持续存在。

13、外科（妇产科）护理病历首页（表1） 科别 病室 住院号 入院时间 年 月 日 时 一、一般资料 姓名 性别：男 女 年龄 岁 身高 cm 体重 kg 民族 籍贯 婚姻：已 未 离 丧 职业 文化程度：文盲 小学 中学 大学 资料来源：病人 家属 其他 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 入院诊断： 二、主观资料 1简要病史 （1）入院原因：（主诉+简要现病史） （2）既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈）无 有 （3）用药史（长期用药史，目前用药情况）无 有（药名，剂量，用法 ） （4）过敏史： 无 有 药物 食物 其他 （5）家族史： 无 有 。

14、科别：神经外科 病区：重症室 床号：09 住院号：0001149033一般资料姓名:杨培霞 性别：女 年龄：60 岁 职业：离退休人员籍贯：陕西省西安市 婚姻状况：已婚 工作单位及住址：陕西省西安市未央区 电话：1809176656 户口地址：陕西省西安市未央区 电话：1809176656 联系人：宋彬 与患者关系：配偶 联系人电话：1809176656入院时间：2014-04-20 17:35入院方式：病历书写时间：2014-04-20 18:24 病史叙述者：本人及家属 可靠程度：可靠 主管医生：刘昊 主管护士：吕欣欣医疗诊断：蛛网膜下腔出血病史主诉： 突发意识不清伴恶心呕吐 3 小时。现。

15、外科护理病历分析 普外二区 张海燕,护理病例分析思路,护理的病例分析主要有四个方面的知识点：1、该病例主要的医疗诊断和诊断依据？ 2、病例主要的护理诊断和诊断的依据？ 3、根据该病例提出相应的护理措施？4、对该患者提出主要的健康教育的内容？,护理病例分析思路,对于医疗诊断我们应着重关注以下几个方面： 1、病人的主诉症状 一般可从症状发展变化情况找到病因。2、体征和实验室检查结果 病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果，是诊断疾病的重要依据。3、病史 主要了解过去的疾病史，是否是旧病复发，起病的缓急以及治疗过程。

16、护理病历报告一 病情介绍 1. 基本情况 患者：- 性别：女 年龄：64 岁 入院时间：2012 年 5 月 12 日，8 时 19 分入住普外科入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组 婚姻状况：已婚 职业：无 既往史：既往高血压 30 年，最高 200/110mmHg.间断服“ 复方降压片” “吉加”降压治疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗 5 年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。 个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。 月经史：14 岁 4-5 天/30 天 54 岁，否认痛经及经量。

17、外科护理病历丁某，男性，18 岁，高三学生。 咽痛，发热 2 周，眼睑及下肢浮肿 2 天入院。 2 周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴 发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋 VI 号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力， 纳差，入院前 2 日，病人晨起发现眼睑明 显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈 酱油样色，尿量较平时也减 少。约 1000ML/d,到医院检查， 发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野 /HP,蛋白质+ 。为进一步 诊治，收入院。病人 发病以来，常感乏力。近 2 日感恶心,头晕。 视力。

18、1外科护理病历一、 病情介绍1. 基本情况 ：患者：- 性别：女 年龄：64 岁 入院时间：2012 年 5月 12日，8 时 19分入住普外科 入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组婚姻状况：已婚职业：无 既往史：既往高血压 30 年，最高 200/110mmHg.间断服“复方降压片” “吉加”降压治 疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗 5 年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。 个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。月经史：14 岁 4-5 天/30 天 54 岁，否认痛经及经量。

19、外科护理病历 -可编辑修改- 【病人资料】 床号： 07 姓名：孟素娥 民族：汉 职业：离退 联系人及电话：申苏南（儿子 入院诊断：右肝癌术后 住院号： 00651256 婚姻：丧偶 87663966 ） 入院时间： 主诉： “右肝癌”术后 性别：女年龄： 80 岁 家庭住址：宁波海曙区 2012-09-15 15： 03 10 天 简要病史： 患者一年半前因原发性肝癌，至上海中山医院行“右肝。