托幼机构卫生保健合格证申请表

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2、托幼机构卫生保健合格证到期复审申请书 三门县妇幼保健计划生育服务中心： 本园（所）卫生保健合格证于 年 月 日到期，特向您单位申请对我园（所）进行复审检查。 申请单位地址： 申请单位电话： 申请单位（签章）： 申请人（法人）： 申请日期： 。

3、卫生保健合格证申请表 申请单位： 申请时间：年 月 日 托幼机构（学前班）名称： 主办单位（盖章）： 主办单位地址： 电 话： 托幼机构名称 办园性质 园（所）长姓名 法人代表 托幼机构地址 联系电话 办园形式：寄宿制全日制其他 招生规模 人 园总、面积 M2 室内面积 M2 室外面积 M2 最高楼层数 儿童厕所 流动水 工人员数 保健医人数 本年度实际招生人数 格证号 办学许可证号 发证机关 。

4、托幼机构卫生保健合格证申请表申请单位： 托幼机构名称（盖章）： 地 址： 电 话： 申请时间： 年 月 日市卫生局制托幼机构名称 办园性质园（所）长姓名法人代表托幼机构地址 联系电话办 园 形 式 ： 寄 宿 制 全 日 制 其 他 招生规模 人园 舍 总 面 积 M2 室内面积M2室外面积 M2最 高 楼 层 数 儿童厕所 流动水保 健 医 生 数 保 育 员 数工 作 人 员数其中 食堂工作人员数门 卫 或 司 机 数 本年度实际招生人数原 合 格证 号办学许可证号 发证机关主管妇幼机构申报材料（所供材料有者请划“” ）1、各项卫生保健制度、执行情况说明；2。

5、托幼机构卫生保健合格证申 请 表申请单位： 托幼机构名称（盖章）： 地址： 电话： 申请时间： 年 月 日 长治高新区卫生处制托幼机构 办园性质园（所）长姓名 法人代表托幼机构地址 联系电话办园形式：寄宿制、全日制、其他 招生规模医用设备：诊断床、治疗床、药品柜急救药、紫外线灯、冰箱、体重身长测量计、洗手池、消毒柜、消毒液保健室医用药品园舍总面积 室内面积隔离室 室外面积 最高楼层数 儿童厕所流动水（水龙头间距）工作人员数 其中 保健医生数 保育员数食堂工作人员 门卫或司机数本年度实际招生人数 原合格证号办学许可证号 。