梁静护理文件书写

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2、河北省中医院护理部 陈秀荣 2011年12月28日,新形势下中医护理文件书写要求,目前形势,文件书写基本要求,体温单书写内容要求,医嘱单书写内容要求,各种护理记录单,目前形势,目前形势,2012年 中医院三级甲等医院复审,三个文件： 卫生部国家中医药管理局关于印发中医病历书写基本规范的通知卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理服务示范工程”活动方案的通知,目前形势,一、目前形势,卫生部国家中医药管理局关于印发中医病历书写基本规范的通知国中医药医政发201029号,1.病历书写一律使用阿。

3、护理文件书写质量分析鱼骨图,xxx医院护理部,未及时带领护理人员学习,病区培训少,语言组织能力较差,专科知识差、法律意识淡漠,存在应付检查的思想,xx年x月份护理文件书写质量分析,护士长忙于日常事务,未把护士的工作质量纳入绩效考核,xx年x月份护理文件书写质量改进措施,护士长合理安排工作,病区质控小组加大质控力度,及时修改检查各种 护理文书的完成情况,科室定期组织护理文书书写规范的培训,做到重点观察、重点护理、重点记录,端正工作态度，认真 履行工作职责,参加各种形式的学习， 提高自身素质,把责任护士的工作 质量纳入绩效考核,认。

4、降低护理文件书写不合格率,泌尿二区,选题背景,2015年 第二版病历书写规范下发要求：书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。 在护理部、大科质控中发现，我科护理文件书写水平整体不高，亟待改善。 科室自查：2016年4月份共查看在院病历168例，发现护理文件书写存在很多的问题。,现状把握,全体人员开会讨论,分析原因 确定目标 制定计划,现状把握,改善前柏拉图,制定目标,护理文件书写不合格率从44.64%下降到15%,原因分析,改善前柏拉图确定改善重点,原因分析,为何护理文件合格率低,护士,环境,年轻护士对书写规范不掌握,责任心差，法律意。

5、中医护理文件书写要求,主讲 人：陕西省中医医院内分泌科 高中丽 时 间：2013.3.8,文件书写基本要求,体温单书写内容要求,各种护理记录单,新规范指导思想,摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单,目前形势,一、目前形势,护士全面减负,把 时 间 还 给 护 士,把 护 士 还 给 病 人,目前形势,一、目前形势,取消一般护理记录? 采用表格化护理文书 护士用于书写的时间小于半小时,如何做？,目前形势,一、目前形势,护理文件书写的基本要求,护理文书书写的重要性,二、基本要求,基本要求,基本要求,基本要求,。

6、医学课件园 www.yxkjy.com,第二十三章,医疗和护理文件记录,福建中医药大学护理学院,医学课件园 www.yxkjy.com,学习目标,掌握医疗和护理文件的记录原则、管理、及病例排列。 掌握体温单、医嘱单、护理观察记录单、病室报告、护理病历的书写。 了解医疗文件记录的意义。,医学课件园 www.yxkjy.com,医疗与护理文件记录的重要意义,沟通信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据,医学课件园 www.yxkjy.com,护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和 。主要内容 包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、。

7、医疗护理文件记录,主讲：林田,医疗与护理文件是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗护理行为的资料总和。,规范护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话：“if some thing is not recorded then it did not happen”。,医疗与护理文件的记录与管理,一、意义 二、书写原则（要求） 三、保管 四、排列,一、记录的意义 1提供患者的信息资料 2提供教学与科研资料 3提供法律依据 4提供评价依据,二、记录的原则,及时 准确 资料必须准确无误，内容为客观事实。 记录者必须是执行者。

8、护理文件书写制度,肿瘤科：熊莉,1、护理文书须用蓝（黑）墨水书写。内容要求完整、真实，记录及时，书写整洁，字迹清楚，逻辑性强，语句简练，层次分明，重点突出，术语确切，标点正确，字体不超过格线，不得涂抹剪贴。2、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写，如2015-l-20，并应加注时间，采用24小时制。,3、护理文书书写出现错字时，应用双横线画在错字上，进行修改并签名。如未及时发现，错字旁无处写正确的字时，可引到空白处写。4、各种表格栏内必须逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏（病人姓名、住院号、科别。

9、护理文件书写,内科：全怡,什么是护理文件？,护理人员在护理过程中形成的文字、符号，图表等资料的总称。 它包括：体温单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、交班报告等。,入院评估,入院评估单填写注意事项,填写完整，不能缺项。 入院时间填写与体温单时间一致，精确到分钟。 入院方式：急诊/平诊；入院形式：步入/扶入/轮椅/平车 沟通能力：正常/听力障碍/语言障碍,入院评估单填写注意事项,皮肤情况：完整/有压疮写具体的。 活动：正常/卧床，有特殊原因如骨折，要写明“左髋关节骨折，左下肢活动障碍”。 自理能力：。

10、护理文书的书写规范,目前形势,护理文件书写基本要求,体温单书写内容要求,医嘱单书写内容要求,各种护理记录单,新规范指导思想,摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单,一、目前形势,护士全面减负,把 时 间 还 给 护 士,把 护 士 还 给 病 人,一、目前形势,护理文件书写的基本要求,护理文书书写的重要性,基本要求,护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。 基本要求：客观、真实、准确、及时。

11、医疗护理文件记录,医疗与护理文件是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗护理行为的资料总和。,规范护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话：“if some thing is not recorded then it did not happen”。,医疗与护理文件的记录与管理,一、意义 二、书写原则（要求） 三、保管 四、排列,一、记录的意义 1提供患者的信息资料 2提供教学与科研资料 3提供法律依据 4提供评价依据,二、记录的原则,及时 准确 资料必须准确无误，内容为客观事实。 记录者必须是执行者。 记录时间。

12、护理文件的书写要求,创伤外科,李海燕,护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等,病历重要性： 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据,书写基本规范：1. 客观、真实、准确、及时、完整2. 蓝黑墨水书写3. 中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,4. 按照规定的内容书写，署名 要签全名，以明确责任如有带教学生，署。

13、护理文件书写标准,主讲人：高金玲,基本要求,一.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 二.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执行许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：实习、进修护士注册护士。 三.护理文件书写应规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,四. 不。

14、护理文件书写,教学目标,1、了解护理文件书写的意义2、了解护理文件书写的种类3、熟悉护理文件书写要求4、掌握生命体征记录单的书写,什么是护理文件书写,指护理人员从事护理工作中获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。,护理文件书写的意义,1、沟通2、评估患者3、调查研究4、教学资料5、考核6、法律依据,护理文件书写的种类,1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单5、入院护理评估单6、转运交接单7、翻身卡8、交班本,1、护理文件书写一律使用蓝黑水笔。2、护理文件书写必须按照客观、真实、及时、。

15、护理文件书写规范,现状,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,主要有：体温单医嘱单手术护理记录护理记录 一般患者护理记录 危重患者护理记录,要求归入病历的。

16、护理文件书写 常 见 问 题 及 对 策,北京协和医院 吴欣娟,国务院 医疗事故处理条例 卫生部 病历书写基本规范（试行）,背 景,护理文件的作用,护理病人的连续性提示观察及工作重点法律的证明文件,科 研教 育沟 通,护理文件的作用,完 整 性真 实 性及 时 性准 确 性,护理文件书写中普遍 存在的问题,护理文件包括,体温单医嘱单护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单手术护理单手术护理记录单手术物品清点记录单,护理文件书写基本要求,用笔颜色要求书写内容要求,使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾。

17、护理文件书写规范,梁静,现状,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申诉人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。,主要有： 体温单 医嘱单（长期、临时） 护理记录:特别护理记录单（一般患者护理记录危重患者护理记录）,要求归入病历的护理文件,一、规范护理文件书写的 意义和重要性,(一)意义 1法律依据 2考核 3评估 4研究(资料的收集） (二)重要性,原则（五性）,客。