护理文书书写规范

1、护理文书书写规范试卷 科室 姓名 分数 一 填空题 1 护理文书应当客观 真实 准确 完整 规范 2 体温单40 42 横线之间用 色墨水纵行顶格填写入院 出院 转入 死亡 手术 分娩 3 书写过程中出现错字时应用 在错字上 保留原记录清楚可辨 并注明 修改人签名 4 脉搏短绌时 心率以 表示 5 呼吸与脉搏重叠时 就在呼吸符号 6 灌肠前自行排便1次 灌肠后排便1次 以 表示 7 一般情况下 护。

2、,电子护理文书书写要求与规范,护理文书的价值和作用,是病历的重要组成部分 是治疗诊断和实施护理措施的科学依据 具有法律依据的作用 科研、教学,护理文书的价值和作用,护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映病人的病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应。,护理文书的价值和作用,护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分，不仅反映了护士的工作态度，对病情动态变化的记录，还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合素质。,护理文书是医疗纠纷提交的资料,主 观 病 历 客。

3、2011护理文书书写规范,王 灵,护理文书的重要性,护理文书是病历资料的重要的组成部分，是护士在护理活动中对获得客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录，护理记录单它是一把双刃剑，因此护理记录单书写一定要符合规范对我们起重大的保护作用。,基本要求,1、客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、同一个医疗机构使用同一种颜色。 3、护理文书书写使用中文。 4、医学术语、文字工整，字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确。 5、错字修改方法：应当用双横线画在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名，同一页。

4、护理文书书写规范,西安俪人医院护理部 刘寒梅,护理文书,是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。,依 据,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （卫医政发【2010】7号）,卫生部关于印发的通知 （卫医政发【2010】11号）,规范护理文书,卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 （卫办医政发2010125号）,减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系，提高护理质量,目 的,体温单 医嘱单 首次护理记录单 术前准备单 手术护理记录 表。

5、护理文书书写规范,主要内容,一、护理文书的概念 二、护理文书的作用 三、护理文书书写原则 四、护理文书书写要求 五、体温单的要求 六、医嘱单记录要求 七、护理记录单的书写内容,一、什么是护理文书 ？,护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理行为过程的记录。,1.患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 2.医疗文件的重要组成部分。 3.护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 4.在医疗护理团队内部各成员之间传递患者的重要信息，是医疗护理 诊。

6、护理电子文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历 x 规范的规定。1、基本要求：（1）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（2）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（3）护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。（4）书写过程中出现错字时，能及时修改的。

7、护理文书书写规范要求业务学习材料护理文书是病历资料的组成部分，书 写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。根据两个通知要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、患者护理记录。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号） 、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、1 、患者入院时应在体温单上记录。

8、护理文书的书写规范,什么是护理文书 ？,是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总称。包括： 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、 护理记录单（护理记录单、专科护理记录单）、 病人入院护理评估单、监测单、出入量记录 单、手术清点记录单、POCT记录单等。,护理文书的意义,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。是医疗文件的重要组成部分。是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。是护理质量的重要内容。是教学、科研的重要资料。,护理文书书写规范的学习目的,提高书写质量， 规避法律风险。,一、病历书写基本规范,第。

9、1医疗机构最新表格式护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：1、护 理 文 书 书 写 应 当 客 观 、真 实 、准 确 、及 时 、完 整 、规 范 ，使 用 蓝黑 墨 水 、碳 素 墨 水 书 写 ，需 复 写 的 病 历 资 料 可 以 使 用 蓝 或 黑 色 油 水 的 圆珠 笔 。计 算 机 打 印 的 病 历 应 当 符 合 病 历 保 存 的 要 求 。2、护 理 文 书 应当使用中文，通用的外文 缩写。

10、护理文书的书写,护理文书书写的基本要求,1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证。

11、2019/10/20,1,护理文书概念,护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术护理记录、病室护理交班报告等。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。,2019/10/20,2,二、护理文书的重要性,作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要作用；, 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平；,护理文书的重要性, 即是医生调整。

12、护理文书书写规范一、 体温单绘制要求：1、新入院病人第一日测三次 T、P、R，绘制在晨 6 点、上午 10点、下午 14 点，如第一天没划够三次，要在第二天画三次。2.住院病人体温正常常规每日测两次 T、P、R。3.体温在 375389之间一日测 4 次 T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过 39以上，要物理降温半小时后复测体温。4.大便次数：每 24 小时记录一次，记前 1 天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次。5.出入量：记录前一日 24 小时的总入量和总出量，在前一日晚 22点填写，每天记录一次。不足 24 小时要记录如：5h6。

13、护理文书书写规范一、 三测单的书写要求1、三测单的内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号，日期、住院日数、术 后天数、T、P、R 、BP、大便次数、小便次数或量、出入水量、体重、页码等。2、4042体温栏的内容记录：1 一律用红笔记录：纵向顶格填写新“入院、分娩、手术、出院、转科、死亡、转院”等，除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间并具体到分钟。2 死亡时间以“死亡于 X 时 X 分”的方式表述。3、高热病人物理降温处理后：1 物理或药物降温处理后，体温下降者，以红虚线、红圆圈表示下降后的体温，记录 2 在。

14、护理文书书写规范试卷科室： 姓名： 分数：一、 填空题：1、护理文书应当客观、真实、准确、 、完整、规范。2、体温单 40-42横线之间用 色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。3、书写过程中出现错字时应用 在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明 ，修改人签名。4、脉搏短绌时，心率以 表示。5、呼吸与脉搏重叠时，就在呼吸符号 。6、灌肠前自行排便 1 次，灌肠后排便 1 次，以 表示。7、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当 无误后再执行。8、心电监护在首次连接开始记录监护。

15、护理文书书写规范（一）,望京社区卫生服务中心 李婧,随着社会进步和卫生事业的发展，医疗立法日益完善，普法教育不断深入，全民法律意识不断强化，病人对医院的要求越来越高，投诉和诉诸法律的医疗纠纷呈上升趋势。医疗护理文件反应了病人患病和治疗的全过程，是临床工作的原始文件记录，是法律的证物和法律调解或裁决的客观依据，也是判断护理行为是否正确并合乎法律的有力证据。,而我国社区护理服务尚处于起步阶段，虽然有医疗事故处理条例、社区护理管理的指导意见（试行）、社区护理文书书写规范等法规、规范的指导，但仍需健全临床护。

16、护 理 文 书 书写规范 王进菊,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,现状,要求归入病历的护理文书,体温单 医嘱单 护理评估单、 患者入院告知书 健康宣教单 护理记录单 手术护理记录单、手术病人交接记录单 风险评估单 产程。

17、1华仁医院护理文书书写规范一、基本要求：(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字符号，图表等资料，是病历的组成部分。(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划。

18、护理文书书写规范,前言,卫生部国家中医管理局关于印发中医病历书写规范的通知【2010】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.住院病历内容包括（护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危）患者护理记录。,中医医院中医护理工作指南（执行）护理质量评价内容1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。2.护理工作核心制度的落实。3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术。