2016年-护理文件书写课件

1、,临床护理标准化沟通模式,山东省立医院 李振香,标准化沟通的重要性,沟通的定义及作用 沟通的重要性,从沟通的定义中，我们可以将沟通的作用简单概括如下：,1.沟通的定义 2.沟通的作用,沟通的重要性,正当他拿起针线时，猴哥过来说：“你告诉我，我尾巴搁哪儿？搁哪儿？搁哪儿！”这个故事告诉我们：你默默的付出，并不是所有的人都能接受沟通很重要！,唐僧是个细心的人，这天，他整理孙悟空的内裤，发现有个洞，然后就耐心的缝了起来；第二天发现又有个洞，于是又补了起来；第三天依旧还是有个洞,沟通的重要性,生理需要 （弗雷德里克二世） 。

2、断指（肢）再植病人围手术 护理及观察要点,许昌县人民医院骨一科 杨洋2016年4月17日,随着医学技术的不断发展，目前我国断指再植无论是数量还是存活率均已达到国际领先水平。断指再植术是将完全或不完全断离的指体，在光学显微镜的助视下，将离断的血管重新吻合，彻底清创，进行骨、神经、肌腱及皮肤的整复术，术后进行各方面的综合治疗，以恢复其一定功能的精细手术。断指再植的成活不等于再植的成功，使再植成活的手指最大限度地恢复原有的各项功能，才是再植的最终目的，因此，细心的观察和护理是再植成功的重要环节之一。,简介,分类,1。

3、,胃癌的护理查房消化内科 刘敏敏2016-2-28,病情介绍,患者徐清文，男，72岁，因黑便10余天，完善胃镜及胸腹部CT确诊为胃癌，病理示腺癌，并给与化疗治疗多次住院后好转后出院。患者于2016-2-17因确诊胃癌并化疗后10乐余，为行进一步治疗收入院。患者老年男性，神志清，精神好，既往高血压病史多年，冠心病病史多年，入院后执行内科护理常规，并给与抑酸、护胃、营养对症治疗。患者因幽门口狭窄，胃内潴留物较多，遵医嘱给与持续胃肠减压并间断冲洗，于2016-2-25日在内镜下行幽门口狭窄支架置入术，嘱其清淡易消化温凉流质饮食，患者病情稳。

4、早产的护理常规,2016年7月20日剑河县人民医院产科：吴玉兰,一、早产的护理,早产（premature birth)是指妊娠满28周至不满37周之间分娩者。此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重多小于2500g,各器官发育尚不成熟。,评估要点：,1.评估可至早产的高危因素，如流产、早产史。 2.宫缩强度、频率 子宫收缩规律，间隔5-10 分钟，持续 30秒以上，伴以宫颈管消退大于75% 以及进行性宫口扩张2cm以上时，可诊断为早产临产。 3.孕妇有无恐惧、焦虑的情绪。 4.评估胎儿成熟度、胎方位等。,观察要点：,1.宫缩强度、频率。 2.阴道出血量色血块大小阴道流液情。

5、早产的护理常规,2016年7月20日剑河县人民医院产科：吴玉兰,一、早产的护理,早产（premature birth)是指妊娠满28周至不满37周之间分娩者。此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重多小于2500g,各器官发育尚不成熟。,评估要点：,1.评估可至早产的高危因素，如流产、早产史。 2.宫缩强度、频率 子宫收缩规律，间隔5-10 分钟，持续 30秒以上，伴以宫颈管消退大于75% 以及进行性宫口扩张2cm以上时，可诊断为早产临产。 3.孕妇有无恐惧、焦虑的情绪。 4.评估胎儿成熟度、胎方位等。,观察要点：,1.宫缩强度、频率。 2.阴道出血量色血块大小阴道流液情。

6、中医护理书写规范（一）,杨小莉2012-7-13,护理文件书写基本要求,1、本规范所指护理文件，指在病历书写基本规范中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。2、 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外)，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。,3、 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上。

7、护理文件书写规范,兴义市人民医院急诊科 邹成春N1-1级护士2017.03.09,贵州省护理文件书写规范（试行）,护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。为加强临床护理工作，确保护理质量，规范护理文件，简化护士书写内容，制定本规范。,贵州省护理文件书写规范（试行）,本规范的制定是根据卫生部病历书写 基本规范（2010）及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发（2010）125号）文件，贵州省卫生厅关于印发贵州省护理文件书写规范（试行）黔卫发201315号）文件。。

8、护理文件书写,护理文件,护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。,护理文件书写的意义,沟通 评估病人 科研 教学资源 法律依据 考核,沟通 护理文件记录的最主要目的是为各班医护人员提供病人的各种信息，以此达到医护人员之间、医护人员与病人之间的互相沟通的目的，维持护理的连续性、完整性。,评估病人 通过记录获得病人的第一手资料，为护理计划、治疗方案的制定与调整及明确诊断提供动态依据。,科研 完整的护理记录是护理。

9、儿科护理文件书写说明,湖北省护理质量控制中心 朱小平,内容,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿护理记录单填写说明新生儿科住院患儿护理记录单填写说明,附表:1、儿科住院患儿首次护理评估单2、新生儿科住院患儿首次护理评估单3、儿科住院患儿护理记录单（同成人）4、新生儿科住院患儿护理记录单,目的：掌握儿科护理记录单的统一格式;掌握儿科护理记录单的填写要求和应注意的问题;在听课的基础上,提出自己对儿科护理记录单书写的意见和建议.,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,一、。

10、2018/9/2,1,子宫肌瘤,福建医科大学附属协和医院妇科,2014年第三季度护理查房,妇产科创建于上世纪五十年代，经过几代人的努力，发展建设，成为具有雄厚实力、专业齐全、技术先进、享有盛誉的学科。她还是医学院的教学基地，负责大学本科及研究生的培养。妇产科兼具两个综合优势：福建协和医院的综合优势和妇产科本身的综合优势。籍此对各种疑难重症的诊治、妇产科疾病的内外科等合并症、高危情况的处理，均具备难得的良好条件，同时还有实力雄厚的基础医学院作依托，成为临床导基础结合的科学研究开拓的必备因素。,妇产科人才辈出、梯队整。

11、中医护理文件书写要求,主讲 人：陕西省中医医院内分泌科 高中丽 时 间：2013.3.8,文件书写基本要求,体温单书写内容要求,各种护理记录单,新规范指导思想,摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单,目前形势,一、目前形势,护士全面减负,把 时 间 还 给 护 士,把 护 士 还 给 病 人,目前形势,一、目前形势,取消一般护理记录? 采用表格化护理文书 护士用于书写的时间小于半小时,如何做？,目前形势,一、目前形势,护理文件书写的基本要求,护理文书书写的重要性,二、基本要求,基本要求,基本要求,基本要求,。

12、护理文书的书写规范,是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 包括：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单（护理记录单、专科护理记录单）、病人入院护理评估单、监测单、出入量记录单、手术清点记录单、POCT记录单等。,什么是护理文书 ？,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 是医疗文件的重要组成部分。 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 是护理质量的重要内容。 是教学、科研的重要资料。,护理文书的意义,提高书写质量，规避法律风险。,护理文书书写规范的学习目的,中华人民共和国国务院令第3。

13、医疗护理文件记录,主讲：林田,医疗与护理文件是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗护理行为的资料总和。,规范护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话：“if some thing is not recorded then it did not happen”。,医疗与护理文件的记录与管理,一、意义 二、书写原则（要求） 三、保管 四、排列,一、记录的意义 1提供患者的信息资料 2提供教学与科研资料 3提供法律依据 4提供评价依据,二、记录的原则,及时 准确 资料必须准确无误，内容为客观事实。 记录者必须是执行者。

14、护理文书的书写规范,目前形势,护理文件书写基本要求,体温单书写内容要求,医嘱单书写内容要求,各种护理记录单,新规范指导思想,摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单,一、目前形势,护士全面减负,把 时 间 还 给 护 士,把 护 士 还 给 病 人,一、目前形势,护理文件书写的基本要求,护理文书书写的重要性,基本要求,护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。 基本要求：客观、真实、准确、及时。

15、护理文书书写规范（新）,吴媛媛,什么是护理文书 ？,是护士对患者的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。,护理文书的意义,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 是医疗文件的重要组成部分。 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 是护理质量的重要内容。 是教学、科研的重要资料。,提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的病历书写基本规范中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。,护理文书的作用,护理文书的作用,1.刑事或者民事伤害案件中的证。

16、LOREM IPSUM DOLOR,护理病历书写规范及要求 张仙梦,前言,为进一步加强我院临床护理工作，规范护理文书，简化护士书写内容，提高护理质量，我们要认真落实贯彻2010年8月18日新疆生产建设兵团卫生局下发的63号文件，卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书通知（卫办医政发2010125号）、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发201011号）有关规定，特制定以下护理文件书写规范。,护理文书是什么？,护理文书 是病历资料的主要组成部分，是护士根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录。书写内容应当与其他病历资料有机相。

17、,护理文件书写新规范 省二中医医院 曹文娟 （6年）,护理文书是什么？,护理文书 是病历资料的主要组成部分，是护士根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录。其内容主要包括 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术护理及物品清点单 手术安全核查记录 新生儿护理记录单 ICU护理记录单 入院护理评估表,护理文件书写基本要求,（一）符合病历书写基本规范要求。 （二）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。 （三）护理文件书写应当采用蓝黑墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。