1、肝占位病变鉴别诊断,世界卫生组织肿瘤组织学分类,上皮细胞肿瘤良性 恶性 肝细胞腺瘤 肝细胞癌 肝内胆管腺瘤 胆管腺癌（肝内胆管癌） 肝内胆管囊腺瘤 胆管囊腺癌 胆囊乳头状瘤 肝细胞及胆管混合癌肝母细胞瘤未分化癌,世界卫生组织肿瘤组织学分类,非上皮细胞肿瘤-血管瘤，血管肉瘤 其他细胞瘤-纤维瘤，畸胎瘤，癌肉瘤 未分化肿瘤 造血及淋巴瘤 转移瘤 上皮性异常病变-肝细胞不典型增生 瘤样损伤-错构瘤，局灶性结节性增生,常见肝脏肿瘤,原发性 恶性 良性肝细胞癌 肝海绵状血管瘤胆管细胞癌 肝囊肿病肝母细胞瘤 肝细胞腺瘤局灶性结节性增生继发性 胃肠道、肺、 泌尿生殖系统转移癌肿,其他肝脏肿瘤,原发性 肝肉瘤
2、 血管内皮细胞瘤血管肉瘤 毛细血管瘤纤维肉瘤 胆管细胞腺瘤淋巴肉瘤 淋巴管瘤未分化间叶瘤 脂肪瘤胆管囊腺癌 纤维瘤鳞状细胞癌 平滑肌瘤畸胎瘤错构瘤,肝占位病变,原发性肝癌（肝细胞性，胆管细胞性） 转移性肝癌 肝海绵状血管瘤 肝囊肿 肝脓肿 肝细胞腺瘤,肝占位病变,肝包虫病 肝错构瘤 肝畸胎瘤 肝纤维瘤 肝脂肪瘤 肝平滑肌瘤 肝局灶性结节性增生 肝炎性假瘤,肝占位病变肿瘤标记,甲胎蛋白(AFP) 癌胚抗原(CEA) CA19-9 -谷氨酰转肽酶(GGT)同工酶 异常凝血酶原(DCP) -L-岩藻糖苷酶(AFU),肝占位病变肿瘤标记,-抗胰蛋白酶（AAT) M2型丙酮酸激酶 (M2PyK) 5-核
3、苷酸磷酸二酯酶同工酶V (5-NPD) 碱性磷酸酶同工酶I (ALP-I) 酸性同工铁蛋白 乳酸脱氢酶同工酶 4/5 醛缩酶同工酶A (ALD-A) 胎盘型谷胱甘肽S-转移酶 (GST),肝占位病变影象学诊断,超声显像 X线计算机体层显像（CT） 磁共振成像（MRI） 血管造影 放射性核素显像,肝占位病变超声显象,确定肝内占位性病变（ 1 cm） 提示占位性病变性质：液性、实质性、良性、恶性 明确肿瘤位置及其与重要血管的关系 了解肝内播散和浸润情况 引导穿刺活检和介入治疗,肝占位病变超声显象,优点： 无创伤性 敏感度高 可重复使用 检查费用低,肝占位病变超声显象,限度： 存在盲区（右膈下、左外
4、叶上段） 肝病背景干扰（肝硬化、脂肪肝） 依赖解剖知识和经验,肝占位病变CT诊断,价值： 明确病灶的部位、数目、大小、血管关系 提示病变性质，增强扫描有助鉴别 放射治疗定位 了解肝周组织受累情况,肝占位病变CT诊断,限度： 密度接近正常肝或 2cm难以显示 弥漫病灶不易发现 难以鉴别原发或继发,肝占位病变MRI诊断,能获得三维图象 软组织分辨率高 无放射线损伤 显示肝内外胆管和血管,肝占位病变影像诊断 选择性肝血管造影,方法： 肝动脉造影 肝静脉造影 门静脉造影,肝占位病变影像诊断 选择性肝血管造影,明确肝占位病变( 2cm) 了解病灶大小、数目、范围及播散情况 肿瘤栓塞治疗,肝占位病变影像诊
5、断 肝动脉造影,限度： 侵入性检查技术 少血管型及左肝显示差,原发性肝癌-死亡率,全球：10.3 / 10万（1998） 国内：18.76 / 10万（1995） 国内肿瘤第二杀手城市：肺癌，肝癌农村：胃癌，肝癌,原发性肝癌临床表现症状 （中晚期表现）,肝痛肿瘤增大迅速、结节破裂 纳差肝功损害，胃肠道压迫 乏力、消瘦代谢产物，厌食，恶病质 腹胀肿瘤巨大，腹水，肝功障碍 腹块左肝剑突下，右肝肋下 发热肿瘤坏死，感染，代谢 黄疸胆道癌栓，肝胆管压迫，合并肝细胞性黄疸 出血倾向肝功障碍 腹泻肝功障碍，门脉癌栓 右肩痛横膈刺激 急腹症小破裂,原发性肝癌临床表现体征,肝大肿瘤结节生长（不同部位） 黄疸瘤
6、栓阻塞，结节压迫（晚期表现） 腹水癌栓（门脉主干、肝静脉、下腔静脉），破裂（血性），浸润（癌性） 淋巴结肿大左锁骨上 脾大门脉高压，癌栓 肢肿低蛋白，腹水 肝硬化表现肝掌，蜘蛛痣，腹壁静脉曲张,原发性肝癌临床表现伴癌综合征,红细胞增多症促红素生成 低血糖症胰岛素异位分泌？糖原贮存减少？ 高血钙 高血脂,原发性肝癌临床表现转移征象,胸腔转移右侧多见，可有胸水 骨转移局部压痛 脊柱转移神经受压症状 颅内转移神经定位体征,原发性肝癌肿瘤标记 AFP,正常值： 20 g / L 价值： 专一性仅次于病理诊断（阳性率60-70%） 症状出现前6-12月作出早期诊断 准确反映病情和疗效的敏感指标 有助于发
7、现亚临床期复发和转移,原发性肝癌肿瘤标记 AFP异质体,小扁豆凝集素（LCA）结合型肝癌 25%良性肝病 25% 单克隆抗体,原发性肝癌肿瘤标记 DCP,异常凝血酶原（-羧基凝血酶原，des- -carboxy prothrombin，DCP） 正常值 300 g/L 阳性率70，有助于AFP低浓度或()肝癌的辅助诊断，但小肝癌阳性率明显降低，不能用于早期诊断,原发性肝癌肿瘤标记 GGT-,-谷氨酰转肽酶 (-Glutamyl transpeptidase, GGT ) 同工酶、 为肝癌特有（25-55） GGT-阳性率72.7%，不能鉴别原发与继发,原发性肝癌肿瘤标记 AFU,-L-岩藻糖苷
8、酶(-L-fucosidase，AFU)阳性率 70%-80% 肝功能异常和其他恶性肿瘤中假阳性率较高，无助于鉴别诊断,原发性肝癌的其他肿瘤标记,PLC SLC 其他癌 肝硬化 肝炎 - DCP + GGT- + + + + AFU + + + AIF + + + + + ALD-A + + + + + 5-NPD- + + ALP- + + AAT + + + + CEA + + + + +,原发性肝癌的其他实验室检查,HBV感染标志 HCV感染标志 肝功能 免疫指标,原发性肝癌影像诊断 超声显象特点,小肝癌：薄包膜低回声光团（77）或暗环围绕的不均匀高回声光团 大肝癌：多结节，子结节，声晕
9、，厚包膜，坏死区 彩色血流成象（CFI）：结节内局灶性彩色血流增多， RI 0.75 门静脉癌栓,小肝癌彩色多普勒超声,原发性肝癌影像诊断 CT表现,平扫：多为不均匀低密度病灶 增强扫描：动脉期呈高密度增强，门脉期低密度病灶对比更明显，可见门脉癌栓,肝细胞癌CT表现,原发性肝癌影像诊断MRI表现,T1加权象病灶呈高低混合区 T2加权象呈不规则、不均匀高信号 病灶周围可见线条状低信号影(“ 假包膜” ) 肝内外血管受侵犯，癌栓表现为 T1中强度信号、T2高强度信号,原发性肝癌MRI表现,T1WI,T2WI,T1加权,增强动脉期,增强静脉期,原发性肝癌影像诊断 放射性核素显象,肝脏平面显象胶体99
10、mTc 单光子计算机断层显象( SPECT ) 阳性显象67Ga，99mTc-PMT 肝血池显象99mTc-RBC,原发性肝癌影像诊断 肝动脉造影表现,肿瘤血管 肿瘤染色 动脉变形（移位、扭曲、扩张） 动静脉瘘 造影剂湖 门脉癌栓,原发性肝癌动脉造影及碘油CT,介入治疗前后动脉造影,介入治疗前后CT检查,原发性肝癌病理诊断,术中活检 影像学引导肝穿刺 适于诊断不明且恶性可能较少者，注意针道种植和癌结节破裂出血 腹腔镜活检适于可见范围内AFP(+)肝占位，不适于深部或膈顶肿瘤,原发性肝癌诊断标准 病理诊断,肝组织学检查证实PLC 肝外组织学检查证实HCC,原发性肝癌诊断标准 临床诊断,AFP40
11、0g/L持续1月以上，或AFP 200g/L持续2月以上，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌 肝癌临床表现，加上影像学诊断和酶学检查等有三项阳性并排除继发性及肝良性肿瘤 肝癌临床表现，加上肯定的远处转移或肉眼血性腹水中找到癌细胞并排除继发性肝癌,原发性肝癌诊断步骤,AFP异质体 肝活检 病理诊断病史、体征 肝功能 AFP B超 临床诊断其他肝癌标志CT / MRI核扫肝A造影,肝占位病变鉴别诊断 AFP阳性,无占位：妊娠睾丸或卵巢肿瘤活动性肝病：AFP与ALT绝对值和动态变化有占位：原发性肝癌少数转移癌（胃、胰腺）,活动性肝病,AFP多在 400 g/L 以下 AFP动态变
12、化与ALT波动相关 AFP异质体LCA结合型 25% 定位诊断（）或为硬化结节,原发性肝癌鉴别诊断 AFP阴性,占位病变 肝外肝内 液性（肝脓肿、肝囊肿）实质性 良性（血管瘤）恶性 转移性原发性 胆管细胞性肝细胞性,肝脏其他恶性肿瘤,转移性肝癌 胆管细胞癌 肝母细胞瘤,转移性肝癌,原发灶多来自胃肠道 多无肝病背景 超声及CT可见肝内大小相仿多数结节 CEA、CA19-9多为阳性,转移性肝癌,胆管细胞癌特点,无明确地理分布 男女发病相似，多发于成人 常无肝病背景，可无肝硬化（或为胆汁性） 质硬，无包膜 常为腺管型，结缔组织多，少见侵犯血管 较早以黄疸、发热为主要表现 淋巴道播散较多 门脉高压、结
13、节破裂较少见 AFP仅20低浓度增高，CEA、CA19-9约半数升高,肝母细胞瘤,儿童期最常见，多为单发 临床表现：腹部膨隆，腹胀 肝肿大可触及肿块，质坚 血清AFP升高B超呈不均质回声增强的孤立肿块 CT多呈孤立病灶，可见瘤内钙化,肝脏良性肿瘤,肝血管瘤 炎性假瘤 肝囊肿 肝纤维瘤 肝脓肿 肝错构瘤 肝细胞腺瘤 肝畸胎瘤 肝包虫病 肝脂肪瘤 局灶性结节增生 肝平滑肌瘤,肝海绵状血管瘤,发病 肝脏良性肿瘤中最常见 可发生于任何年龄，30-50岁多见 女性较多见,肝海绵状血管瘤,病因-先天发育异常有关 毛细血管感染后变形导致扩张 肝组织局部坏死后血管扩张形成空泡状 肝内区域性血循环停滞后血管海绵
14、状扩张 肝内出血、血肿肌化，血管再通后扩张 胚胎期血管发育异常导致海绵状扩张，多有家族史,肝海绵状血管瘤,病理 肉眼观察呈紫红或蓝紫色，不规则分叶状 质地柔软，或弹性感 切面呈蜂窝状，血窦腔由纤维组织分隔，内充满血细胞及机化血栓，纤维隔和管壁可发生钙化或静脉石,肝海绵状血管瘤,临床表现 小者无症状 大者可压迫胃肠及胆道引起腹痛、黄疸、消化不良 少数因自发破裂或瘤蒂扭转呈急腹症表现 肝功能一般正常 腹块表面光滑，质地软硬不一，有囊性感和较大可变性,肝海绵状血管瘤,诊断 AFP及其他肿瘤标记均阴性 肝功能检查多正常，多无明显肝硬化 99mTc标记自体红细胞血池扫描呈阳性填充 B型超声显像小结节呈高
15、回声光团，大结节可见网状结构，多无动脉血流，RI0.5 CT平扫低密度病灶边缘清楚，无包膜，增强扫描早期边缘呈点状或球状明显强化，逐渐向中央延伸，延迟扫描呈等密度充填,肝海绵状血管瘤,治疗 大多数肿瘤生长缓慢无需特殊处理 大而局限肿瘤首选手术切除，不能切除者术中肝动脉结扎或冷冻 全肝性或伴严重合并症不适合手术者局部放射治疗,肝血管瘤,无症状，多无肝病背景，肝硬化不明显 小病灶超声多呈高回声，RI0.5 CT增强扫描造影剂由外周向中心填充并滞留 核素血池扫描阳性,肝血管瘤,B超,CO2造影,肝囊肿-病因,先天性肝内小胆管发育障碍胚胎发育期肝内多余胆管未退化和吸收并逐渐呈分节状和囊状扩张形成多囊肝
16、，肝内胆管异位畸变或先天性炎性上皮增生闭塞形成单发性囊肿,肝囊肿-病理,孤立性囊肿多为单房性，多囊肝可呈蜂窝状 包膜完整，囊壁较薄，表面呈乳白或灰蓝色 囊液多清亮透明，可染有胆汁色 晚期可致肝功能损害、肝硬化、门脉高压,肝囊肿-临床表现,随囊肿位置、大小、数目、邻近器官及并发症而异 孤立性肝囊肿女性多见 20-50岁间可发生症状：胃肠道症状、腹痛、腹块、黄疸 多囊肝常合并多囊肾,肝囊肿-诊断,诊断有赖于影像学技术 超声显像：园或椭圆形液性暗区，囊壁薄，边缘光滑，囊肿后壁回声增强，侧壁常伴折射声影 CT扫描：境界清楚的低密度区，静脉造影无增强表现 血管造影：无血管区，周围血管推移呈弓形,肝囊肿,
17、CT平扫,CT增强扫描,肝囊肿-治疗,小而无症状者无需治疗 大于5cm有压迫症状者超声导引穿刺放液 囊肿破裂、囊蒂扭转、囊内出血或巨大囊肿压迫器官需手术治疗-囊肿开窗术、内引流术、囊肿切除术、肝部分切除术 多囊肝仅处理引起症状的大囊肿,肝囊肿,常多发呈多囊肝 多无症状，无肝病背景 多合并肾囊肿，常有家族性 B超表现为液性暗区 CT增强扫描无造影剂填充,肝脓肿,阿米巴 细菌性 病因 阿米巴原虫感染 细菌感染 病史 阿米巴痢疾或腹泻史 败血症、胆道感染、阑尾炎史 症状 发热多见， 发热及伴畏寒 常为低、中热 呈驰张或稽留热 起病 慢 多较急骤 WBC 多中度增高 ，中性增高 明显增高，中性明显增高
18、 脓肿 较大单个脓肿 多为较小多个脓肿 脓液 巧克力色 黄绿或黄白色可找到阿米巴滋养体 细菌培养可阳性 治疗 抗阿米巴药有效 抗生素有效肝穿排脓，必要时外科治疗（引流，肝切）,肝脓肿,可有感染史（阿米巴痢，败血症，胆道感染等） 多有炎症表现（发热、肝区叩痛、血象增高） B超及CT呈液性暗区，四周有较厚炎症反应区 肝穿刺抽吸可获脓液,细菌性肝脓肿,肝细胞腺瘤,多发于育龄期妇女 肝功能检查多无异常 多与长期口服避孕药有关，少数与使用雄激素/同化激素有关 中断口服避孕药后可消退 有可能发展为肝细胞癌 动脉造影表现为从周围向中央灌注 99mTc-PMT扫描可呈阳性,肝包虫病,有牧区旅居史和犬类密切接触
19、史 多无症状，无肝病背景 超声检查呈多囊性液性暗区，母囊中可见子囊 抗原皮试（卡索尼试验）多呈阳性,局灶性结节性增生,肝实质增生构成的良性病变，女性较多见（80%） 通常无症状，肝功能多正常 单个圆形结节，黄棕色，无包膜 中央有特征性星芒状疤痕，周围有细小放射线分隔 无恶变倾向，预后较好,炎性假瘤,类似于肿瘤的炎性病变，单个或多发 可表现为间断性低热、体重下降 腹部症状不明确 形态不规则，常呈哑铃状 CT平扫低密度，动脉期强化不明显，门脉期仍呈低密度,肝纤维瘤,多见于老年 肿瘤大小不一，质坚有包膜 生长缓慢 纤维母细胞与胶原纤维交织成索,肝错构瘤,先天性肝肿瘤样畸形 幼儿多见，男女 多为单发，常发生于肝包膜下 质地坚硬不平，切面棕灰色 与正常肝组织界清，无包膜 早期无症状，大者有压迫症状,肝畸胎瘤,残留肝内的原始胚胎组织所发生，由多胚层组织构成 表面高低不平，软硬不一 多为单发 X线检查可见肿块钙化斑点 可产生压迫症状 少数可恶变,肝脂肪瘤,多见40岁以上中老年人，尤为女性肥胖者 大小不一，多位于右叶 包膜完整，呈黄色，偶有钙化 常伴有糖尿病、高血压、动脉硬化性心脏病,肝平滑肌瘤,多中年后发病 生长缓慢 肿块大小不一，小者结节状，大者巨块 包膜完整，表面光滑富弹性，切面呈黄白色 大者有腹痛、发热、全身不适,
