1、急性胰腺炎的诊断 Acute Pancreatitis,知识回顾,概述,概念：胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。 临床特点：急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶升高。 根据临床特点分型为： 急性胰腺炎(Mild Acute Pancreatitis, MAP) 急性重型胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP),胰腺正常保护机制,病因和发病机制,胰腺炎发病机制,病理,急性胰腺炎的诊断标准 临床表现 实验室检查 影像学 急性胰腺炎的分型诊断,本节课学习目标,临床表现-表现急性、持续性腹痛(偶无腹痛) 实验室-血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上
2、限3倍， 少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高 影像学-提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者 可有/无其它器官功能障碍。 3条中任意2条,世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南(2002年，泰国曼谷),诊断标准,腹痛 为本病的主要症状 起病-突然发作，常于饱餐和饮酒后12小时发病 性质-持续性，阵发性加剧，呈钝痛、刀割样痛或绞痛 部位-常位于中上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背带状放射 缓解-仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻 少数老年体弱患者可无腹痛或疼痛极轻微！,临床表现-MAP症状,临床表现-MAP症状,恶心、呕吐与腹胀 发热 中度以上发热，持续35天 黄疸 较少见，于发病后第23天可出
3、现轻度黄疸（多为肿大胰头压迫胆总管）,体征较轻 有上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛 腹部症状与体征不符-分离现象。,临床表现-MAP体征,猝死,大量炎性渗出,肺间质水肿、ARDS、胸水、严重肠麻痹,胆总管下端梗阻、肝损伤,症状及体征,病理生理改变,全腹膨隆、广泛压痛反跳痛、移动性浊音+，肠鸣音减弱、Grey-Turner征、Cullen征,少尿、无尿,上消化道出血,肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔综合征、胰腺出血坏死,休克、肾功能不全,应激性溃疡,胰性脑病,低血压、休克,呼吸困难,黄疸加深,意识障碍，精神失常,严重心律失常,体温持续升高或不降,严重炎症反应及感染,临床表现-SAP的症状、体征及病理生理,
4、Grey-Turner征,Cullen征,临床表现,13,以胰腺水肿为主，临床多见，病情呈自限性，预后好,以坏死为主，在MAP基础上出现腹痛持续不减，腹胀加重，可出现器官衰竭 和(或) 局部并发症 ，病情凶险，死亡率高,介于MAP与SAP之间，器官衰竭多48小时内恢复，恢复期可出现局部并发症,临床表现-严重程度,严重程度分级,局部并发症 胰瘘-假性囊肿、胰源性胸腹水、外瘘 胰腺脓肿 左侧门静脉高压全身并发症 重症胰腺炎并发多脏器功能衰竭（MOF） 呼吸、肾脏、心脏、消化道、脑、败血症等,临床表现-并发症,胃上方,胃下结肠后方,胃下结肠上方,胰腺假性囊肿,血、尿淀粉酶测定 血淀粉酶 6-12小时
5、，48小时，35天内恢复正常。血清淀粉酶超过3倍有诊断价值。 尿淀粉酶 12-14小时，持续12周，因此适用于就诊较晚的病例。 血清脂肪酶测定 2472小时，可持续12周,辅助检查-标记物,辅助检查-标记物,辅助检查-SAP的其他指标,检测指标,病理生理变化,WBC 升高,炎症或感染,CRP 150mg/L,炎症，体现胰腺坏死，预测预后,血糖11.2mmol/L,影响外分泌功能,TB、AST、ALT升高,肝损伤，胆道梗阻,A 下降,大量炎性渗出，肝损伤,BUN、Cr升高,肾前性、肾性,血氧分压下降,ARDS,血钙2mmol/L,钙流入腺泡细胞，是坏死程度体现,TG 升高,病因或结果,血K、Na
6、、PH异常,内环境紊乱,诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级为A-E级。 A级：正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。局部或弥漫的腺体增大。 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。,CT,辅助检查-影像学检查,正常胰腺,MAP-胰腺肿胀，非特异性增大增厚,CT平扫,SAP-胰周及脾周见渗液,SAP-胰腺实质不均匀强化,胰周边缘不规则,CT加强,Grade A ：正常胰腺,Grade B ：局部或弥漫性胰腺增大,Grade
7、 C ：胰腺实质及胰周脂肪组织的炎性改变,Grade D 单一区域的、病理性的液体积聚（炎性渗出）,Grade E : 两个或多个区域的病理性渗出，或胰腺周围有 气体出现,积分,胰腺炎症反应,胰腺坏死,并发症,胰腺+胰周炎性改变,单发或多个积液区，胰周脂肪坏死,坏死30%,坏死30-50%,胸、腹腔积液，脾静脉、门静脉血栓、胃流出道梗阻,评分大于等于4分为MSAP或SAP,坏死50%,6,诊断-确定类型,诊断-确定类型,脏器衰竭,48h,SAP,48h恢复,MSAP,无,MAP,APACHE II,8,可8,8,CT评分,4,可4,4,局部并发症,有,可有,无,死亡率%,36-50,1.9,0,ICU监护需要率%,81,21,0,器官支持需要率%,89,35,0,提问,急性上腹痛表现的疾病还有哪些？ 哪些指标可早期发现SAP？,参考文献,1.重症急性胰腺炎诊治指南，中华外科杂志，2007年6月第45卷第11期 2.美国急性胰腺炎临床指南，医脉通-临床指南,
