1、生活质量综合评定问卷-74(成人)测验说明：为了全面了解您的生活质量,促进您的身心健康,特设了此量表,请仔细阅读每一题,并根据自己近一周来实际情况进行作答,在作答过程中不得漏题,在同一题上不要斟酌太长时间,要根据自己看完题后第一反应回答,整个问卷建议施测时间为 30 分钟.试题题目：F1.人均住房面积( )平方米.A.小于等于 4.99 平方米 B.5-9.9 平方米 C.10-19.9 平方米 D.20-29.9 平方米 E.大于等于30 平方米F2.您的住房有下列附加设施吗？2.1.厨房A.是 B.否2.2.厕所A.是 B.否2.3.煤气A.是 B.否2.4.供水器A.是 B.否2.5.供
2、电器A.是 B.否F3.您对目前的住房条件(选一项)A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F4.生活便利性4.1.上班A.很方便 B.方便 C.不方便4.2.子女上学或上班A.很方便 B.方便 C.不方便4.3.购日常生活用品A.很方便 B.方便 C.不方便4.4.上娱乐场所A.很方便 B.方便 C.不方便4.5.求医A.很方便 B.方便 C.不方便F5.您对目前的社区服务条件( 如生活是否方便,医学服务条件等):A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F6.住房周围环境(逐条选择):6.1.安全性A.不安全 B.安全 C.很安全6.2.绿
3、化A.几无树木 B.有些树木 C.树木成荫6.3.卫生A.很脏 B.尚可 C.清洁6.4.噪音A.噪音大,难耐受 B.有噪音,能耐受 C.环境安静F7.您对目前的居住环境:(选一项)A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F8.食物消费占收入比例约为_%.A.60% B.50%一 59.9% C.40%一 49.9% D.20%.39.9% E.20%F9.医药费用自费承担的部分占的比例为_%.A.100% B.80%-90% C.2l%一 79% D.10%一 20% E.10%F10.您对目前的经济收入与社会福利( 包括劳保等):( 选一项)A.非常满意 B.比较
4、满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F11.近周来您的睡眠状态如何:(选一项)A.从无失眠 B.偶有失眠 C.有时失眠 D.经常失眠 E.每晚失眠F12.近周清晨醒来,您感到头脑清晰,心情轻松,睡得很好吗? (选一项)A.天天如此 B.多数时候如此 C.有时如此 D.很少如此 E.从无F13.近周来您的精力如何:(选一项)A.总是精力充沛 B.多数时候精力充沛 C.精力一般 D.常有疲劳感 E.总是非常疲劳F14.您对近周来的睡眠状况:(选一项)A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F15.您对近周来的精力状况:(选一项)A.很不满意 B.不大满意 C.过得
5、去 D.比较满意 E.非常满意F16.近一周来您有下述躯体症状吗 (如头痛,头晕,躯体某部位疼痛,胃肠不适,消化不良,呼吸困难,心慌,发冷发热,发麻,手脚沉重等):(选一项)A.无 B.偶有 C.有时有 D.经常有 E.总是有F17.您上述症状严重程度如何:(选一项)A.无 B.很轻 C.较轻 D.较重 E.极重F18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物(如去痛片,安定及其他各种药物) :( 选一项)A.依赖于药物 B.经常服药 C.有时服药 D.极少服药 E.从未服药F19.您对目前的躯体健康状况:(选一项)A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F2
6、0.与常人比较,近一周来您的进食状况是:(选一项)A.安全正常 B.基本正常 C.食量减少或有些食物因病不能吃 D.食量减少较多或多数食物不能吃 E.极少进食F21.近一周来您的食欲如何:(选一项)A.完全无食欲 B.较差 C.尚可 D.较好 E.很好F22.您对最近一周来的进食情况:(选一项)A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意F23.近一周来您的性生活次数:(选一项)A.几乎无 B.很少或过多 C.偏少或偏多 D.基本正常 E.完全正常F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍(如性欲下降,无快感,阳萎,早泄等等).您近一周来的情况是:(选一项
7、)A.从无 B.偶有 C.有时出现 D.比较严重 E.很严重F25.您对最近一周来的性生活状况:(选一项)A.很不满意 B.不大满意,过得去 C.尚可 D.比较满意 E.非常满意F26.近一周来的听力与视力如何:(选一项)A.耳聪目明 B.与一般人差不多 C.有些减退 D.严重减退 E.听力或视力丧失F27.近一周来您的生活自理能力如何( 包括上厕所,进食,洗澡,梳洗,行走):(选一项)A.安全不能自理 B.部分自理,需人帮助 C.基本自理 D.偶有困难 E.均可自理F28.近一周来您处理日常事务能力( 包括家务,服药,骑车,与人交往,管理钱财,购物等)如何:( 选一项)A.应付轻松自如 B.
8、自理无任何问题 C.偶有困难,如不能自如用交通工具,如不能骑车或晕汽车等 D.部分自理,需人帮助 E.几乎完全不能做F29.您对目前自己的听觉,视觉等器官的功能满意程度如何:(选一项)A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F30.您对目前自己的躯体活动能力感觉如何:A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意F31.近一周来您的生活中遇到下述事情吗 (如工作不顺心,夫妻不和,自己或家人生病或亲人亡故,子女问题,人际关系紧张,失窃,交通事故,人际纠纷等等):(选一项)A.没有 B.很少 C.较少 D.较多 E.很多F32.近一周来,您觉得精神负担
9、重,总有一种紧张感,或沉重的压力感吗?(选一项)A.无 B.很轻 C.较轻 D.较重 E.极重F33.您对近一周来的精神紧张程度:(选一项)A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意F34.近一周来,您经常觉得忧郁吗 程度如何 (如表现为:高兴不起来,无愉快感,精力下降,易疲劳,对工作,娱乐,觉得生活没意思,孤独感,易哭,觉得自己无用,经常自责等):(选一项)A.没有 B.很轻 C.较轻 D.较重 E.极重F35.近一周来,您经常觉得焦虑吗,程度如何? (如表现为:无故或为一些小事担心,紧张不安,心里不踏实,坐立不安,害怕,心慌气促,出汗,肌肉跳痛等) ( 选一项)A.
10、极重 B.较重 C.较轻 D.很轻 E.没有F36.近一周来,您是否觉得情绪易波动,如急躁,易发脾气,易伤感等:(选一项)A.没有 B.很轻 C.较轻 D.较重 E.极重F37.近一周来,您是否心情很平淡,对喜,怒,哀,乐的事情没有什么情绪反应,觉得无所谓:(选一项)A.总是这样 B.多数时候如此 C.有时如此 D.很少如此 E.从不这样F38.最近一周,您对生活是否充满希望与信心,觉得活着很有意义,有价值吗? (选一项)A.总是这样 B.多数时候如此 C.有时如此 D.很少如此 E.从不这样F39.最近一周,您觉得生活轻松愉快吗?(选一项)A.总是这样 B.多数时候如此 C.有时如此 D.很
11、少如此 E.从不这样F40.您对自己近一周来的情绪状态:(选一项)A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意F41.近一周来您思考问题或用脑时,思维的清晰度,反应的敏捷性如何?(选一项)A.很好 B.较好 C.一般 D.较差 E.很差F42.近一周来您集中注意力的能力如何?(选一项)A.很差 B.较差 C.一般 D.较好 E.很好F43.近一周对当天发生的事情,如果有意去记忆,您能:(选一项)A.完全记得住 B.大多记得住 C.有些记不住 D.大多记不住 E.完全记不住F44.近一周来,遇事需要您作出决定时:(选一项)A.完全作不出决定 B.难于作出决定 C.作出重大决
12、定有困难 D.作决定无困难 E.可迅速,正确作出决定F45.您对自己近一周来的思维,注意力,记忆力,作决定能力的满意程度如何?(选一项)A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意F46.近一周来您觉得周围的人( 包括社会,家庭)对您如何?(选一项)A.非常尊重 B.大多比较尊重 C.一般 D.不大尊重 E.歧视您F47.您近一周来对您自己的才华,能力,外貌,身体状况等综合评价是:(选一项)A.很自豪 B.比较自豪 C.与一般人差不多 D.有些方面不如他人 E.事事不如人F48.您对目前自己在社会,家庭中的地位与人们对您的看法:(选一项)A.很不满意 B.不大满意 C.过
13、得去 D.比较满意 E.非常满意F49.您对目前自己的才华与外貌等:(选一项)A.满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F50.近一周来您是否为了调整您的心理状态( 如烦恼,紧张,抑郁等等)而使用某些物质:( 如吸烟,饮酒,服药等)A.绝无 B.偶有 C.有时有 D.常有 E.天天如此F51.近一周来,当您在精神或物质上需要别人帮助时,您从下列人员中得到的支持是(请逐项回答,打)51.1.配偶A.总是能得到 B.部分能得到 C.极少或没有51.2.子女或父母A.总是能得到 B.部分能得到 C.极少或没有51.3.亲戚A.总是能得到 B.部分能得到 C.极少或没有51.4.朋
14、友A.总是能得到 B.部分能得到 C.极少或没有51.5.同事或邻居等A.总是能得到 B.部分能得到 C.极少或没有F52.近一周来,当下列人员需要您帮助时,您给予他的支持52.1.配偶A.全力帮助 B.能给予部分帮助 C.帮助很少或不能提供帮助52.2.对子女或父母A.全力帮助 B.能给予部分帮助 C.帮助很少或不能提供帮助52.3.对亲戚A.全力帮助 B.能给予部分帮助 C.帮助很少或不能提供帮助52.4.对朋友A.全力帮助 B.能给予部分帮助 C.帮助很少或不能提供帮助52.5.对同事或邻居A.全力帮助 B.能给予部分帮助 C.帮助很少或不能提供帮助F53 您对近一周来从社会,家庭获得的
15、帮助与支持:(选一项)A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F54 您对近一周来自己帮助别人的状况:(选一项)A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意F55 近一周来,您与下列人员的关系如何（多选）55.1.与子女或父母A.很好,无矛盾 B.有些矛盾 C.关系紧张55.2.与亲戚A.很好,无矛盾 B.有些矛盾 C.关系紧张55.3.与朋友A.很好,无矛盾 B.有些矛盾 C.关系紧张55.4.与同事或邻居A.很好,无矛盾 B.有些矛盾 C.关系紧张55.5.与领导A.很好,无矛盾 B.有些矛盾 C.关系紧张F56 近一周来,您与下列人员的交往
16、频率( 包括相处,通信,电话等联系)( 请逐项回答,打)56.1.与子女或父母A.经常来往 B.无事不来往 C.极少或从不来往56.2.与亲戚A.经常来往 B.无事不来往 C.极少或从不来往56.3.与朋友A.经常来往 B.无事不来往 C.极少或从不来往56.4.与同事或邻居A.经常来往 B.无事不来往 C.极少或从不来往56.5.与领导A.经常来往 B.无事不来往 C.极少或从不来往F57.您对自己近一周来的人际关系处理:(选一项)A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F58.近一周来您对单位,当地和全国的重要消息,新闻等:(选一项)A.非常关心 B.比较关心 C
17、.不大关心 D.很少关心 E.完全不关心F59.近一周来,您对自己生活,工作等有关的知识:(请选一项)A.经常学习 B.有时学习 C.督促下学习 D.很少学习 E.完全不学习F60.近一周来,您的业余娱乐活动时间为:(请选择并填写具体时间)60.1.欣赏性:如看电视,报纸,小说 ,球赛等_小时/ 周A.28 小时 B.22-27 小时 C.15-21 小时 D.814 小时 E.07 小时60.2.智力性:如打麻将,扑克,下棋 ,玩电子游戏等_小时/ 周A.28 小时 B.22-27 小时 C.15-21 小时 D.814 小时 E.07 小时60.3.保健性:如跑步,练气功,太极拳 ,打球等
18、_小时/ 周A.28 小时 B.22-27 小时 C.15-21 小时 D.814 小时 E.07 小时60.4.社交性:如跳舞,会友,参加社团活动等 _小时,周A.28 小时 B.22-27 小时 C.15-21 小时 D.814 小时 E.07 小时60.5.休闲性:如散步,养花,钓鱼 ,书画,集邮等_小时/ 周A.28 小时 B.22-27 小时 C.15-21 小时 D.814 小时 E.07 小时60.6.创造性:如业余小说创作 ,摄影等_小时/ 周A.28 小时 B.22-27 小时 C.15-21 小时 D.814 小时 E.07 小时F61.您一周来,您的业余娱乐活动与一周前比
19、较:(选一项)A.增加很多 B.稍有增加 C.差不多 D.有些减少 E.几无F62.您对近一周来的业余娱乐:(选一项)A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F63.近一周来您的工作或劳动的能力:(选一项)A.高于一般人 B.与一般人差不多 C.稍差于常人 D.很差 E.丧失工作或劳动能力F64.近一周来,您的工作或劳动效率如何?(选一项)A.总是超额 B.有时超额 C.按额 D.改做轻工作或完成部分工作或退休在家 E.在家病休或需人照顾F65.您对自己目前的工作能力,工作效率,学习等能力:(选一项)A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意F
20、66.近一周来您与配偶之间的感情:(如无配偶,请评价与共同生活的亲人的关系,如父母,子女等):(选一项)A.亲密无间 B.比较亲密 C.一般 D.较冷淡 E.濒于破裂F67.近一周来,夫妻一方或双方心中有苦恼时,相互间常常:(如无配偶,请评价与共同生活的亲人的关系,如父母,子女等):(选一项)A.从不交流 B.偶尔交流 C.较少交流 D.有些保留 E.相互交流F68.您对目前承担的家庭责任:(如无配偶,请评价与家人的关系):(选一项)A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意F69.您目前承担的家务量(包括家务劳动,教育抚养子女,照顾父母等)大约为_%.A.50% B.40% C.3
21、0% D.20% E.10%F70.您对自己目前承担的家庭责任:(选一项)A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意G1.您对自身健康总的满意程度是 :(选一项)A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意G2.您对自己生活总的满意程度是 :(选一项)A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意G3.您怎样评价近周来您的健康状况 :(选一项)A.极差 B.比较差 C.一般 D.比较好 E.很好G4.您对您的生活质量总体评价是 :(选一项)A.质量很高 B.质量较高 C.中等 D.质量较低 E.质量很低生活质量综合评定问卷-74
22、(成人) 答题卡编号 姓名 性别出生日期 测验日期 次序学校专业班请根据你的选择结果，在对应题目的选项上打“”题号 选项 题号 选项 题号 选项1 A B C D E 2.1 A B 2.2 A B2.3 A B 2.4 A B 2.5 A B3 A B C D E 4.1 A B C 4.2 A B C4.3 A B C 4.4 A B C 4.5 A B C5 A B C D E 6.1 A B C 6.2 A B C6.3 A B C 6.4 A B C 7 A B C D E8 A B C D E 9 A B C D E 10 A B C D E11 A B C D E 12 A B
23、C D E 13 A B C D E14 A B C D E 15 A B C D E 16 A B C D E17 A B C D E 18 A B C D E 19 A B C D E20 A B C D E 21 A B C D E 22 A B C D E23 A B C D E 24 A B C D E 25 A B C D E26 A B C D E 27 A B C D E 28 A B C D E29 A B C D E 30 A B C D E 31 A B C D E32 A B C D E 33 A B C D E 34 A B C D E35 A B C D E 36
24、A B C D E 37 A B C D E38 A B C D E 39 A B C D E 40 A B C D E41 A B C D E 42 A B C D E 43 A B C D E44 A B C D E 45 A B C D E 46 A B C D E47 A B C D E 48 A B C D E 49 A B C D E50 A B C D E 51.1 A B C 51.2 A B C51.3 A B C 51.4 A B C 51.5 A B C52.1 A B C 52.2 A B C 52.3 A B C52.4 A B C 52.5 A B C 53 A B
25、 C D E54 A B C D E 55.1 A B C 55.2 A B C55.3 A B C 55.4 A B C 55.5 A B C56.1 A B C 56.2 A B C 56.3 A B C56.4 A B C 56.5 A B C 57 A B C D E58 A B C D E 59 A B C D E 60.1 A B C D E60.2 A B C D E 60.3 A B C D E 60.4 A B C D E60.5 A B C D E 60.6 A B C D E 61 A B C D E62 A B C D E 63 A B C D E 64 A B C D E65 A B C D E 66 A B C D E 67 A B C D E68 A B C D 69 A B C D E 70 A B C D E71 A B C D E 72 A B C D E 73 A B C D E74 A B C D E
