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体格检查概论.doc

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资源描述

1、体格检查概论时间 :2011-05-04,点击 :3218体格检查是检查者用自己的感官或借助简单工具(如听诊器、叩诊锤等)检查人体状况的方法。1.体格检查的意义 体格检查的异常发现可以作为疾病诊断、鉴别诊断或并发症诊断的线索和依据,还可作为评价治疗效果的依据,并借以发现治疗过程中可能出现的副作用。体格检查的基本方法有五种:即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。2.体格检查的基本要求( 1)检查者仪表要端庄,举止要大方,态度要和蔼,要具有高度的责任感和良好的医德修养。( 2)体格检查时手法要轻柔、精确、规范、全面而有重点。如被检查者卧位,检查者应站于被检查者右侧,一般以右手进行检查。( 3)体格检查的

2、房间要有充足的光线、合适的室温和安静的环境。被检查者要有舒适的体位,如坐位或卧位。检查时依次暴露各个被检查部位,力求系统,全面而突出重点,尽量做到在一个体位时尽可能作更多的检查,将局部检查结合到全身检查中。( 4)体格检查要按一定的顺序进行。通常先观察一般情况,然后检查头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、外生殖器、肛门和神经系统等,避免不必要的重复和遗漏。( 5)检查过程中应关心、体贴被检查者。检查时可适当和被检查者说话,关心其病情,对被检查者给予良好配合表示谢意等。这样不但可清除被检查者的紧张情绪,而且还可建立良好的医患关系。(一)视诊视诊是检查者通过视觉来观察被检查者全身或局部表现的一种检查方法。

3、全身情况如年龄、性别、发育、营养、意识、面容、体位、步态或姿势等。局部视诊如皮肤、粘膜、舌苔、头面、颈部、胸廓、腹部、四肢、骨骼关节等。某些特殊部位需借助仪器设备观察,如耳镜、眼底镜和内镜等。视诊简单易行,能反复和持续进行,可以前后比较和动态观察。视诊时注意事项:1.视诊最好在间接日光下进行,亦可借助灯光。但在观察黄疸和发绀时最好在自然光线下进行。2.环境应当温暖,体位和裸露部分应当根据视诊的部位决定。并根据需要做一些动作以配合检查。3.视诊应当全面系统,以免遗漏体征,并作两侧对比。视诊中应当根据主诉和鉴别诊断的需要,有的放矢、有重点地进行。4.视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验作为基础,否

4、则会出现视而不见的情况。疾病的临床征象繁多,只有通过深入细致和敏锐的观察,才能发现对确定诊断具有重要意义的临床征象。5.在进行全面系统体格检查时,身体各部分视、触、叩、听一般应结合进行。(二)触诊触诊是检查者用手触摸受检查者身体的各部分进行检查的一种方法,其中以腹部触诊最为重要。触诊可以发现视诊未能发现的体征,也能证实视诊所见,还可以明确或补充视诊尚未确定的一些体征。手的感觉以指尖和掌面皮肤最为敏感,因此多用这两个部位进行触诊。1.触诊的方法 根据触诊时手施加压力大小不同,可分为感觉触诊法、浅部触诊法和深部触诊法。临床上应根据需要选择适当的触诊法。1)感觉触诊法 检查者将一手或双手手掌置于被检

5、查者某部位,依靠手掌的感觉来判断局部的震动。如检查心脏搏动、心脏震颤、肺部语音震颤和胸膜摩擦感等2)浅部触诊法 检查者用一手轻轻放在被检的部位上,利用掌指关节和腕关节的协同动作,柔和地进行滑动触摸。检查每个区域后,检查者的手应提起并离开检查部位,不能在被检者体表上移动到另一检查区域。浅部触诊适用于体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉、静脉和神经、阴囊、精索等。3)深部触诊法 常用于腹部检查。检查者用一手或两手重叠,由浅入深,逐渐加压以达深部。深部触诊主要用以检查腹腔病变和脏器情况,根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种:( 1)深部滑行触诊法 嘱被检查者张口平静呼吸,或与被检查者谈话以转移

6、其注意力,使腹肌尽量松弛。检查者以并拢的示指、中指、环指指端逐渐压向腹腔的脏器或包块,在被触及的脏器或包块作上下左右的滑动触摸。如为肠管或索条状包块,则沿与长轴相垂直方向滑动触诊。这种触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。( 2)双手触诊法 右手置于被检查部位,而左手置于被检查脏器或包块的后部,并将其推向右手方向,这样除可起固定作用外,还可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。常用于肝、脾、肾和腹腔肿块的检查。( 3)深压触诊法 以拇指或并拢的示指、中指逐渐深压,用以探测腹腔深部病变,以确定有无压痛点,如阑尾压痛点和胆囊压痛点等。在检查反跳痛时,即在深压的基础上迅速将手松开,并询问被

7、检查者是否感觉疼痛加重或查看面部是否出现痛苦表情。( 4)冲击触诊法 又称浮沉触诊法。检查时以右手示指、中指、环指,并拢取 70 90 度的角度,置放于腹壁上拟检查的相应部位,作数次急速而较有力的冲击动作。在冲击时即会有腹腔脏器在指端浮沉的感觉。这种方法一般在因大量腹水使腹腔脏器或包块难以触及时使用。因急速冲击可使腹水在脏器表面暂时移去,脏器随之浮起,使指端易于触及肿大的肝、脾或腹腔包块。冲击触诊会使被检查者感到不适,操作时应避免用力过猛。2.触诊的注意事项( 1)检查者应先向被检查者讲明检查目的和配合要求。指甲要剪短,手要温暖,动作要轻柔。( 2)受检查应取适当体位。腹部检查应当仰卧,下肢屈

8、曲,双臂置于体侧,腹肌放松,检查者站在右侧,面向被检查者。检查脾脏时,被检查者可取右侧位,左下肢屈曲,右下肢伸直。( 3)检查下腹部时,必要时嘱被检查者排空大小便,以免将充盈的膀胱或粪块误诊为肿块。( 4)触诊时应由浅到深,由轻到重。先检查健康的部位,再检查可能有病变的部位。( 5)要熟悉脏器的正常位置、大小以及正常的变异。以免将腹直肌、浮肋、游走肾或器官异位误为肿块。(三)叩诊叩诊是用手指、手掌、拳头等叩击被检查者身体某部表面,使之震动而产生音响,根据震动和声响的特点来判断被检查部位有无异常或根据是否出现疼痛来判断病变的方法。叩诊时应嘱被检查者充分暴露被检部位,肌肉放松。叩诊多用于确定心、肺

9、、肝、脾等脏器的边界,浆膜腔中液体或气体的多少、肺部病变大小与性质以及子宫和膀胱有无胀大等情况。1.叩诊方法 叩诊方法可分为直接叩诊法和间接叩诊法( 1)直接叩诊法 检查者以右手示指、中指、环指(并拢)的掌面直接拍击被检查者的部位,借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。这种叩诊法适用于胸部或腹部面积较广泛的病变。如胸膜粘连或增厚,大量的胸水或腹水等。( 2)间接叩诊法 左手中指第二指节作为板指紧贴于拟叩诊部位,但不要重压,其他手指稍微抬起,勿与体表接触。右手指自然弯曲,以中指指端叩击左中指第二指骨的前端,叩击方向应与叩诊部位的体表垂直;叩诊时应以腕关节与掌指关节的运动为

10、主,避免肘关节及肩关节参加运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起,以免影响音响的振幅与频率。在一个部位叩诊时,每次只需连续叩击 2 3 下,如未能获得明确印象,可再连续叩击 2 3 下,不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的分辨。叩击力量要均匀适中,使产生的音响一致,才能正确判断叩诊音的变化。对待不同的检查部位,叩击力量应视具体情况决定,被检部位范围比较大位置比较深时,则需使用中度叩诊法,如确定心脏或肝脏的绝对浊音界;当被检脏器或病灶位置距体表较深,约达 7cm左右时则需使用重(强)叩诊法。2.叩诊音 被叩击部位的组织或器官因密度、弹性、含气量以及与体表间距不同,故在叩击

11、时产生不同的音响。根据音响的频率(音调高低) 、振辐(音响强弱)和是否乐音(音律和谐)的不同,在临床上常分为清音、鼓音、过清音、浊音、实音 5 种。( 1)清音 是一种音调低、音响较强,其频率为 100 128次 /秒,振动持续时间较长的非乐性叩诊音,是正常肺部的叩诊音。( 2)鼓音 是一种和谐的乐音,与清音相比音响更强,振动持续时间也较长,在叩击含有大量气体的空腔器官时出现的叩诊音。正常人见于左侧前下胸的胃泡区及腹部。病理情况下,可见于肺空洞、气胸、气腹等。( 3)过清音 是属于鼓音范畴的一种变音,介于鼓音与清音之间,音调较清音低,音响较清音强,为一种类乐音。临床上常见于肺组织含气量增多、弹

12、性减弱时,如肺气肿。( 4)浊音 是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音,在叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的音响,如叩击心脏或肝脏被肺的边缘所覆盖的部分,或在病理状态下如肺炎(肺组织含气量减少)所表现的叩诊音。( 5)实音 亦称重浊音或绝对浊音,音调较浊音更高,音响更弱,振动持续时间更短的非乐性叩诊音,如叩击实质脏器心或肝所产生的音响。在病理状态下,见于大量胸腔积液或肺实变等。3.叩诊的注意事项( 1)环境要安静和温暖。被检查者裸露部位不应感到寒冷。检查者手要温暖。( 2)被检查者应保持适当体位,如胸部叩诊,可取坐位或仰卧位,腹部叩诊常取仰卧位。少量腹水,嘱被检查者侧

13、卧位或膝胸位。( 3)叩诊要按一定顺序进行,从上到下,从前到后,并作两侧对比,注意对称部位音响的异同。4.根据检查部位和检查目的而选择适当的叩诊方法。(四)听诊听诊是用耳朵或借助听诊器听取被检查者身体各部位发出的声音,并根据音响强弱、音调高低、声音性质以及变化来判断脏器是否正常的一种诊断方法。1.听诊方法( 1)一般听诊 检查者用耳朵听取被检查者身体某一器官发出的音响,如语声、咳嗽、呃逆、呼吸、啼哭、嗳气、肠鸣、骨擦音等。( 2)直接听诊法 检查者用耳郭直接贴附在被检查者的体壁上进行听诊,用这种方法所听得的体内声音很微弱。该方法不够卫生,也不便施行,某些部位更难以用直接听诊,故目前只有在某些特

14、殊或紧急情况下才采用。( 3)间接听诊法 即用听诊器进行听诊的检查方法。此法方便,可在任何体位时使用,而且对脏器运动的声音还能起到放大的作用。间接听诊法的使用范围很广,除心、肺、腹外,还可听取血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面磨擦音等。2.听诊注意事项( 1)环境应安静和温暖,在寒冷季节应使听诊胸件暧和后再接触被检查者体表。( 2)被检者取一定的体位,一般取坐位或卧位。有时需配合呼吸运动或变换体位后再听诊。( 3)检查部位应充分显露,切忌隔着衣服听诊,以免衣服摩擦发出音响。胸件应紧贴体表,避免与皮肤摩擦产生附加音。但也不宜过度用力,导致被检查者疼痛。( 4)听诊一个器官时应将

15、其他器官发出声音忽略,如听肺部呼吸音或 音时,应暂时忽略心音和心脏杂音。( 5)听诊应与视诊、触诊、叩诊结合起来。听诊肺部时应上、下、左、右对照鉴别。3.听诊器 临床上最常用的是软质听诊器,由耳件、胸件(或称体件) 、连接管等部分组成。胸件分钟型和膜型两种。钟型用于小部位的听诊,如小儿肺部、瘦人的肋间等,低音调听诊效果较好,如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音。膜型适用于较大部位听诊,高调的声音听诊效果较好,如主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音。(五)嗅诊嗅诊是检查者通过嗅觉来发现被检查者发出的异常气味的方法。异常气味大都来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物和脓液等。嗅诊的检查者可用手将气味扇向

16、自己的鼻部,然后仔细判断气味的特点与性质。临床上经常用嗅诊检查的有狐臭味、汗液味、呼吸味、痰液味、呕吐物味、粪便味、尿液味和脓液味等。实践技能过关经验介绍时间 :2010-12-12,点击 :3197本文来自河北邯郸尤薇薇、辽宁苗春、深圳史艳波三位考生复习技能的体会。对于 2011年考生有非常之借鉴意义,现摘录给广大考生分享。【 山西运程苗春波 】我属于 “二进宫 ”的那类考生,去年差 10 分。尽管当初上学考四级就很清楚,最好的参考书莫过于历年真题,尤其是带有解析的那种。但临床工作繁忙,还是希望找到一本重点突出,针对性强的辅导书。但书店的复习资料种类实在太多,不知道选谁家的好!因为有上年的教

17、训,报完名后一直为买什么样的辅导书发愁(我感觉 2009年没有过就跟辅导书选择不当有很大关系,因为当年考题和我用辅导书的方向有很大偏差) 。到书店浏览时无意中发现了颐恒老师主编的 临床执业医师资格考试历年考点解析 。研读时发现其简单明了、试题的思路和真题很合拍。如获至宝!尤其是实践技能,跟当时考试的感觉几乎一样,所以我的实践技能部分,只用不到一个月的时间就高分通过,下面我结合如何看书来介绍一下复习技能的方法。 着重说说第一站吧,因为 2010第一站的复习,跟 2009年完全是两个套路,以前是眉毛胡子一把抓,找不到重点,更理不清头绪。 2010年就轻松多了。先说病史采集。病史采集占 15 分,比

18、较简单,这部分有一个现成的 “公式 ”可以套用。书中归纳得非常好。公式如下: 1现病史 ( 1)病因及诱因:受凉、饮食、情绪、劳累等。 ( 2)主要症状的特点(如发病急缓,出现时间,持续时间,加重或缓解因素,性质,部位等) ( 3)伴随症状(各种疾病的鉴别诊断) ( 4)全身状态,即发病以来饮食,睡眠,大小便及体重的改变。 ( 5)诊疗经过,发病以来是否到医院检查过,做过哪些治疗,效果如何? 2既往史 ( 1)药物过敏史,手术史(必写,也是最容易遗忘的部分)( 2)相关病史(有无类似的发作) 只要花几分钟的时间记住这个公式,然后直接套用就可以了。这其中有三部分(就是括弧里面的)是要我们自己充实

19、的东西,就是主要症状的特点,伴随症状以及相关病史。书中针对大纲要求的 17 种症状做了归纳,可以节省不少的时间。比如,疼痛,就要记住疼痛的特点,疼痛发生的急缓、出现的时间、部位、范围、疼痛的性质、程度、持续时间、加重或缓解因素等。同时疼痛部位不一样,考虑的内容还略有不同,比如头痛,就要考虑是不是与上呼吸道感染有关,有无咳嗽,发热等;腹痛,是不是和饮食及体位有关,有无转移性疼痛;胸痛,考虑是不是呼吸系统或者循环系统,有无牵扯痛,放射痛等;关节痛,就要考虑免疫系统或者外伤等因素,要看有无红肿热痛,有无游走性,有无关节畸形等。 第二部分是病例分析 22 分,比较头痛。书中根据历年考题和疾病典型特征总

20、结出了很好的诊断公式,比如:午后低热 =结核,出现转移性右下腹痛 =阑尾炎等。大体的判断相对容易,但是想多拿分也不容易,比如,贫血,休克,低钾血症等,很容易遗漏。再比如,好不容易诊断出肺炎,但题中说 “胸片显示右肺片状影 ”,诊断必须写右上肺炎。否则,分就这样被一分一分扣掉。刚开始复习的时候往往担心诊断出错,但后来发现,背了那些诊断公式,再做几道题后,就知道主诊断一般不会错,容易丢分的恰恰是辅助诊断和后面的鉴别诊断、治疗原则。尤其是鉴别诊断和治疗加起来有 10 多分(比诊断及进一步检查占分多) ,所以在这里要多说两句:1诊断及诊断依据 主诊断一般不会错,但往往是因为诊断写的不全面被扣分,所以要

21、尽量多写,考官判卷都是按点给分。比如, Hb95g/ L、就要写上贫血, BP90/6mmHg就得写上休克等等。诊断依据失分少,只要把所有阳性体征和检查结果写上,就不会有大问题。2鉴别诊断 刚开始做题时可以说是无从下手,写出来的和答案一对照,大方向没错,但往往不是答案上的那几个病,能碰对一、两个算不错。我觉得需要一定的知识积累,对某个系统疾病有一个整体的认识,比如呼吸系统,诊断为肺结核,鉴别诊断则需要考虑肺炎,肺癌,支气管扩张等。另外,只需要写出鉴别诊断就可以了,不需要写鉴别分析,写多了也是浪费时间,关于这一点是后来上辅导课的时候才知道的,要不,还不知道要走多少弯路。 3进一步检查 和鉴别诊断

22、一样,也是写不全或写不对路。多看和多做几道题后,大致就会有些眉目,主要是对于鉴别诊断有帮助的项目,如血尿、便常规、超声、心电图等。以及针对性地检查,如骨髓检查、冠脉造影等。本书把各系统疾病常用的检查都总结出来了,非常实用。4治疗原则 若按照框框来写,无非是一般治疗,对症治疗,手术或者放化疗等,但这样写得不了几分,必须写得详细些,比如,胃溃疡手术治疗,要写上 “手术治疗:开腹探查,穿孔修补或胃大部切除术 ”。 这样答题,第一站就基本没有问题了。另外,第一站答题的时间很紧,要快点写。 第二站,体格检查和基本操作技能。因为是搞外科的,第二站是强项,看看了考题和答案就轻松过关了,就不谈了!第三站,辅助

23、检查结果判断 首先要感谢颐恒老师举办的网络课堂,我觉得颐恒老师和郭雅卿老师为我们考生做了件功德无量的好事,他们网校有 3 个小时的心电图视频课件,郭老师讲的,可以免费下载到,我就是这样学会的心电图,在学校学了好几轮没有学会,这次终于学会啦!还有那个心肺听诊课件也很好!来自评卷老师的答题技巧 时间 :2010-12-12,点击 :2863本文汇集了多位实践技能考官的评卷体会。避免重犯前人答题中的错误也是提高得分能手的有效措施。 2010年评分标准和以前有很大不同,只要正确就给正分,而不是以前出现错误来扣分的评分方式。比如,诊断白血病,治疗只要写了 “化疗 ”就给分,治疗哪怕写成 “手术治疗 ”也

24、不倒扣分。一、病史采集 1现病史 首先要问诱因,评分标准是提到诱因二字,就给 1 分。然后问主要症状特点,主要尽量多写些,往往这里扣分比较多。接下来要问诊疗经过,几乎有一半的考生忘记,给分标准是只要提到 “经过 ”两字就给 1 分。只要问到做过哪些检查,用过何种药,就给全分。 2相关病史 主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容,比如上消化道出血,就要问有没有肝炎、肝硬化,血吸虫(这点很容易忘) ,饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史,否则这分就白扣了。 说实话,总结的那个答题公式很管用,层次清楚,项目全面,基本可以保证 9 分,如果再根据具体症状充实三、五句话,那就是 11 分以

25、上了。只要卷面字迹清晰工整,分肯定低不了。评卷老师一天上百份卷批下来,根本没心情去找 “诱因、发病、缓解、诊疗经过 ”等得分点 (词 ),看不到就没分了。卷面不整洁,字写得难看的更吃亏。还有 2 分,问诊条理和是否围绕主诉询问,实际上就是考官印象分。 二、病例分析 1诊断 因为病例分析的症状都很典型,第一诊断答错的很少,但是辅助诊断遗漏的多,现在执业医师的考题很少只有一个单一的诊断,80%的考题都有 2 个以上的诊断结果,最多的有 7 个诊断结果。助理相对好一些,但也要注意,辅助诊断的分其实并不难拿到。比如,高血压要分级、分危险组,糖尿病要分 1 型 2 型, Hb低就要写贫血,钾低就要写低钾

26、血症。宁多勿少是得分之秘诀。 2诊断依据 只要把提供的病史阳性体征照抄即可。这里出问题极少。 3鉴别诊断 鉴别诊断部分没有太多讨巧的办法,需要平时的知识积累。答全的唯一办法是把本系统或与主要症状相关的疾病都写上。这里不需要写鉴别的理由,很多考生写了,考官也不会多给分 4进一步检查 还是答不全,比如,胰腺炎,要做 B 超、 CT,但血象,电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、 ECG。如果没把握,就按照疾病开临时医嘱,三大常规, ECG,胸片。总之,只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有判卷的原则,所以考生一定要把最重要的,也是分值最高的,也是评卷人找

27、的,写在最前面。 5治疗原则 只要按照一般治疗,对症治疗、手术治疗等套路来写,得分就不会低。 最后还要强调:字迹一定要工整、卷面整洁,否则冤枉丢分。 三、第二站共同的注意事项 1注意仪表和礼貌。考生与考官直接面对面交流难免紧张 ,但考生给考官的第一印象是影响考官评分的第一个环节 ,进入答题现场后 ,应注意礼节、言谈、举止等细节问题,一个鞠躬,一个微笑,一句谦逊礼貌的话都会给考官留下较好的印象;刚进场时往往是考生最容易紧张、发蒙的时候,这时几句谦逊礼貌的话语还可以缓解紧张的气氛,使考生紧张的心情平静下来,更利于考试的发挥。 2注意爱伤意识和提高动手能力。第二站加大了对考生实际操作能力考查要求。要

28、求考生边操作边叙述,操作细节不能演示清楚时可以结合叙述,或者叙述完后怕有遗漏可以要求操作一遍。爱伤意识是很多考生容易忽视的内容,交代病情、告之如何配合、术后交代注意事项等等内容占分比例很大。 3不要过分看重考官提问。由于第二站考核着重强调的是动手能力和爱伤意识、无菌意识,对一些偏门的问题,不要太在意,因为只占 2 分。 4关于物品、仪器、设备。取物时要注意治疗车上的物品是否齐全,特别是小物件容易遗漏;开各种包时要看清内里的物品是否齐全;开包时要注意绑包的带子,将之整理成一团,以免下一步操作会将其带入,污染里面的器械;胸腔穿刺包和腹腔穿刺包开完两层后,拿洞巾时要注意看清胶管所在,动作要慢,不要带

29、出胶管或让胶管跳出;掉在地上的器械要到备物处重取;最好是穿短袖的工作服白大褂考试,如考隔离衣时卷袖子就不用了,还可以防止袖子没有卷好,掉下来的话就要扣分了;戴口罩、帽子可以口述;操作前都要有检查仪器设备的步骤,尤其是带管子的都要检查通气是否通畅。 四、操作部分容易失分的考点 1消毒:甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围基本上不出错,但对会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒液、消毒操作细节,如涂擦消毒液的次序。2戴无菌手套:带手套是多项操作中不可少的步骤,很多考生只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。考题评分中对无菌原则要求极为严格,规定 “全过程任何步骤违反无菌造作原则,一处扣 2 分 ”。3电除颤:

30、电极位置; 用湿盐水纱布包电极; 注意安全,旁人不要接触。4简易呼吸器:失分最多的题,检查者的站位、 EC手法、放置位置,按压的频率和周期。5清创缝合:包括持刀、走刀、出刀、缝合、打结。手法要熟练,要在考官面前展现你受过专业训练;单手、双手、器械三种打结法都要会。6换药:注意清洁伤口和感染伤口换药本质不同,持镊子要注意头朝下。 7手术衣与隔离衣:注意步骤不要错乱,多穿几次就熟练了。 8手术区铺巾法:注意拿法和次序。 9吸氧:连接方法、鼻导管插多深(鼻翼到耳垂) ;吸氧流量调节( 45L) 。 10吸痰:先将管口关闭,插入后再打开吸痰; 11胃管:胃管插入多深;如何断定进入胃内。 12导尿:女性

31、尿道口要消毒 2 遍;留置导尿再插入的深度至少要 6cm。 13胸穿、腰穿、腹穿:无菌意识和爱伤意识扣分最多,步骤不能遗漏和颠倒。 14止血包扎:各部位三角巾包扎缠绕方法不同; 15野外四肢骨折固定:注意夹板长度和各种固定方法。 五、体格检查部分容易失分的考点 1全身淋巴结触诊的部位、手法和顺序。 2甲状腺前面、后面触诊的手法。 3心脏的触诊、叩诊。 4胸膜摩擦感、心包摩擦感及胸膜摩擦音、心包摩擦音的鉴别方法5肺下界移动度检查。6移动性浊音检查。19脾脏触诊手法和的测量。 20膀胱触诊、叩诊。 21肝脏单手、双手触诊和勾手触诊的手法、墨菲征阳性的表述。 第九部分 医德医风时间 :2010-12

32、-12,点击 :1753颐恒老师导语 】根据大纲要求,职业素质包括医德医风、沟通能力和人文关怀三个方面的内容。在第二站和第三站体现。第三站考试方式为人机对话。尽管只有 2 分,但备选答案模棱两可,绝不可认为是送分题。考核内容涉及卫生法规和医学伦理,并且紧密结合临床实践,本书通过考题举例来学习和体会。 【 考题举例 1】 某患者三次腹痛来就诊不能缓解,第四次来看你的门诊,情绪激动,下列处理哪项不妥? A态度和蔼,耐心解释疾病的诊断要一个过程 B需进一步检查寻找证据 C同时告知下一步要做的诊疗措施,让病人心中有数 D如若不行,请示上级医生解决 E担心处理不好,告其转诊 【 考题举例 2】 一位医生

33、在为其患者进行角膜移植手术的前一夜,发现备用的眼球已经失效,于是到太平间看是否有尸体能供角膜移植之用,恰巧有一尸体。考虑到征求死者家属意见很可能会遭到拒绝,而且时间也紧迫,于是便取出了死者的一侧眼球,然后用义眼代替,尸体火化前,死者家属发现此事,便把医生告上法庭。经调查,医生完全是为了患者的利益,并没有任何与治疗无关的动机,对此案例的分析,哪个是最恰当的? A此案例说明我国器官来源的缺乏 B此案例说明我国在器官捐赠上观念陈旧 C ZK( 此案例说明医生为了患者的利益而摘取眼球在伦理学上是可以得到辩护的 ZK) D ZK( 此案例说明首先征得家属的知情同意是一个最基本的伦理原则 ZK) E此案例

34、说明医院对尸体的管理有问题 【 考题举例 3】 男性, 67 岁,知识分子,医生以肺部肿物待查收入院。住院后,确诊为肺癌,但尚未告诉患者和家属。而患者告诉医生自己无儿无女,仅与 66 岁的老伴相依为命,如果是肺癌,不要将病情告诉他的老伴,以免她冠心病发作;如果手术,可以自己签字。医生此时怎样告知病情在道德上最佳? A 告知患者家属 B 告知患者本人 C对患者和家属都告知 D对患者和家属都不告知 E 等等再说 【 考题举例 4】 一位姓万的医生和病人家属为一点小事发生口角,家属第二天提出换病房,不要万医生做管床医生,问下面该如何做? A同意换病房,并让刘医生管床 B不同意换医生换病床,和病人解释

35、 C做病人家属的思想工作,说明万医生的有不礼貌行为 D万医生道歉,并同意换病房 E直接换病房 【 考题举例 5】 医生张某,在对老年女性农村病人进行问诊的过程中,由于老年人对病史的叙述杂乱,重点不明确,很多枝节问题反复唠叨不休。此时,张某毫不客气的中断病人的谈话,同时结束了对发病过程的深入了解,为病人开了一张化验单,叫她立刻去检查。病人对此很不理解,很不满意。假如你遇到此种情况,将采取什么态度? A让病人按照医生指示办理 B耐心听病人叙述完毕,根据临床表新开化验单 C ZK( 耐心听病人叙述完毕,核对病人叙述的临床症状后,再确定下一步检查 ZK) D处理完其他病人后再耐心听这位病人的叙述 E移

36、交上级医生处理 【 考题举例 6】 一位老医生,在门诊看病时,每遇到呼吸系统疾病的病人,都不断地、耐心地劝病人要戒烟。因而减慢了看病的速度,常常难以按时下班。对此事的看法有如下四种态度,你同意哪一种?A 病人戒烟是家庭教育的内容,医生多余劝告 B 戒烟属于健康教育范畴,归属社会健康教育部门负责 C 健康教育是医生义不容辞的责任,应该尽一切力量进行 D 医生开展健康教育是对的,可是目前时间紧张,下来再说 E 对病人实施健康教育不能以牺牲他人的时间为前提 【 考题举例 7】 某医学院校附属医院的一位医生,在带领学生实习时,一方面是为了增加学生的实践机会,另一方面自己有事太忙,叫护士长带领做胸腔穿刺

37、。一切经过顺利,但是,病人家属提出意见。对此事的看法有不同意见,你同意哪一种? A赞成医生的做法,为了培养学生不放手不行 B实习生没有执业医师资格,进行医疗操作属于非法行医 C实习生独立行医疗操作,有护士长协助就可以,不必一定是医生 D医院是培养医学人才的基地,病人有义务为学生提供实习 E实习生可以在具有资格的带教老师指导下进行操作 【 考题举例 8】 张某领着怀孕的妻子到医院找他的老同学(医生) ,求他检查一下,看是不是男孩?医生无奈帮助做了 B 超检查。之后对张某说:“看不清 ”,张某回家把孩子做掉了。对此事的看法有你同意哪一种? A医生很聪明,没说孩子的性别,有没有得罪朋友 B不论如何,

38、做妊娠妇女体内胎儿的性别鉴定是犯法的 C应该婉言谢绝老同学的相求,并介绍他到私人医院去检查 D医生在检查完之后,不应马上告诉,几天后在秘密说出结果 E张某不应该实施 B 超检查,但特殊情况可以特殊对待 【 考题举例 9】 一位医生,每到查房后,都坐在病人的病床上,亲热、耐心、面对面地向老大娘解释病情。病人感到很满意,还表扬医生像自己的亲人。对此事的看法有何意见? A不论采取什么形式向病人解释,只要病人满意就可以 B病人是位老大娘,坐在床上没关系,更显得亲热 C医生不应该坐在病人床上 D病人要主动请医生坐在床上,可以坐,不然会伤感情 E特殊情况,下不为例 【 考题举例 10】 一位急性阑尾炎的病

39、人,需要急诊手术。可是家属就是不同意手术,怎么说也不签手术自愿书。后来医生怒了,不管病人的意见如何,硬是将病人推进手术室。对此事的看法有如下态度,你同意哪一种? A医生是从救治病人出发,急诊没有更多的时间解释,可以理解 B时间紧,可以一边手术,一边做病人或家属的工作 C手术时间再紧也要征得病人或家属同意,否则强行手术室违规的 D家属和病人不同意手术,一切后果自负 E紧急情况下,可以实施医生的特殊干涉权 【 考题举例 11】 张医生和住院病人是熟人,病人享有 “医保 ”。张医生没有同病人打招呼就用病人的名字开药给自己用。此事被别人知道后,张医生说: “这是我们朋友之间的事,别人无权过问。 ”对此

40、事度,你同意哪一种看法? A亲朋好友之间借用 “医保 ”开点药个人用,可以理解 B张医生在开药之前向病人打招呼,就没有问题 C“医保 ”是病人的特有权利,有制度规定,其他人不能代用 D“医保 ”是有制度规定,别人开药造成的是保险公司损失,他人多管闲事 E张医生与病人有约定的话就可以实施 【 考题举例 12】 实习医生万某领女朋友乘火车到外地旅游,途中听到广播: “2 号车厢有一急症病人,胸痛得厉害。哪位是医生,请前来协助处理。 ”女朋友催他快去看看,万医生小声对女朋友说: “多一事不如少一事 ”对此事的看法有如下态度,你同意哪一种? A火车上的条件有限,如果处理不了出现意外就是医疗事故,不能去

41、 B 紧急情况下,即使不是所擅长治疗的疾病 ,也比普通人懂得多,所以万某应该去 C救死扶伤是医生的天职,如果不是你所擅长治疗的疾病,就不动手 D在不良的条件下处理病人,万一出事谁负责 E万医生还是实习医生,不具备行医资格,所以没必要去 【 考题举例 13】 杜医生在给进修生讲课时,为了引起大家的兴趣,指名道姓地讲了一个真实的病例:夫妻两个吵架,引起外生殖器损伤。课后学生对这节课的评论不一。有如下态度,你同意哪一种? A讲课加入真实病例,印象深,容易记忆 B完全真实加入病例的讲课方法,是对病人保密、隐私权的破坏 C加入病例,就是要指名道姓,一切真实,否则没有意义 D为了医学教育,为了培养人才,不

42、要顾及病人的保密、隐私权 E病人同意的情况下,就可以说出来 【 考题举例 14】 一位老医生,了解正处于疾病恢复期的某病人特别喜欢吃绿豆粥,就从家里做好带给病人。病人及其外地来的家属十分感谢,不少年轻医生却提出疑义。对此事的看法 ,你同意哪一种?A病人想吃的食品都由医生再加做好送给病人,那就没完没了 B老医生是做一个样子给我们看,没有任何意义 C 太过分了,病人不是上帝 D可以帮助病人,但要有分寸,其他没有必要 E 医生能力所及地帮助病人解决一些困难 【 考题举例 15】 李医生在门诊看病时,遇到一位头晕病人。他给病人做了多种影像学检查,包括心电图、 B 彩超、脑电图、脑血流图、头部CT、胸部

43、摄片、颈椎摄片;多种化验检查,包括肝功能和肾功能等。病人提出疑义,医生说这是为病人负责。对此事的看法,你同意哪一种? A做全面检查对病人有好处 B避免漏项的唯一办法,不得已而为之C检查项目多,可以为医院创收D事先应征得病人的同意E根据需要做检查是行医的基本规则,尽量减轻病人负担 【 答案 】 1E 2D 3 B 4 D 5 C 6 C 7B 8B 9 C 10 C 11 C 12B 13B 14 E 15E第一部分 病史采集时间 :2010-12-11,点击 :3820第一部分 病史采集【 颐恒老师导语 】 病史采集就是平时接诊、问诊的内容,考 17 个症状, 15 分。学好本章并不难,故没有

44、安排长篇大论。套用答题公式基本上可以拿到 9 分。第一章 病史采集答题要领 答题要求 作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请你将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。时间:10 分钟分值: 15 分 答题方式:笔答 答题公式 根据大纲要求,病史采集围绕 17 个症状询问患者病史。约 120道左右考题让考生随机抽。答题有一定技巧,在进行病史采集时遵循以下 “公式 ”,即可得到约 60%左右的分。复习前该部分内容的首要是将以下答题 “公式 ”熟练掌握。 一、现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志等) 主要症状的特点(变化部分:程度、类型、

45、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间) 伴随症状(变化部分:其他 17 个症状) 全身状态,即发病后一般状态(饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等) 2诊疗经过 是否到其他医院就诊过,做过哪些检查 (到医院做过的检查项目) 。 治疗用药情况,疗效如何?(应具体询问治疗的方法和药物,有无疗效。 ) 二、既往史 药物过敏史、手术史、传染病史等 相关病史(变化部分:本系统相关疾病和并发症) 上述公式(包括内容和格式)可以套用 95%的考题,但仅依靠上述公式得分仍不能完全符合考试要求,考生经常会答不全公式中的每一项内容,可从所列的例题中体验答题思路和方法。其中 【 难点解析 】 就是针对该部分内容的详

46、尽描述,即各症状的不同点,需要考生重点关注。需要提醒的是, “初步诊断 ”的结果仅供考官参考,不作为评分依据,只要不偏离大方向,就不会扣印象分。本书所列例题都只有 13 分,是因为每道题还包括考官印象分 2 分,即考察语言的条理性,回答内容能否抓住重点, 紧密围绕病情,语言是否通俗易懂以及对待病人的态度。病史采集部分对临床执业和临床助理的考核要求没有差异。临床类病史采集试题答题纸姓名: _ 单位 :_准考证号: _题组号 : _ 题号 : _医师( )助理医师( ) (请在本人考试级别后括号内划 “”)得分: _ 考官签名: _ _ _答题:(请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题)初步诊断: _问诊

47、内容:(一) 现病史:(二) 其他相关病史:考试中心印制第 页 共 页第二章 发热 【 难点解析 】 1病因诱因:有无受凉、创伤。2主要症状特点:起病的缓急、热度,病程,性质(持续性还是间断性) ,发热规律(稽留热还是弛张热) ,持续时间,加重或缓解因素。3伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大,出血,昏迷。【 考题举例 】简要病史:男性患者, 26 岁,发热、咽痛、咳嗽 24 小时。初步诊断(仅供参考,不计分):急性上呼吸道感染 (一)现病史( 10 分)1根据主诉及相关鉴别询问( 8 分) 发病诱因及时间:是否受凉、淋雨、过度劳累等。起病缓、急。 发热情况,热型及特点,加重及特点,加重及缓解因素。 咽痛部位、程度、加重及减轻因素(与吞咽有无关系) 。 伴随症状:有无头痛,有无寒战,有无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、喷嚏、有无心悸、腹痛、腹泻、恶心、呕吐。 饮食、睡眠、大小便即体重变化情况。2诊疗经过( 2 分) 是否到医院就诊,做过哪些检查:血常规、胸部 X 线片等。 治疗用药情况,病情演变过程。(二)相关病史( 3 分)1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史:既往有无类似发作。有无肺结核、支气管哮喘等病史。有无烟酒嗜好。 第二部分 病例分析 时间 :2010-12-11,点击 :294

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