长岛县人民医院门诊病人拒绝住院（检查）告知书姓名： 性别： 年龄： 岁尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：患者初步诊断为 ，根据病人目前情况需住院观察或治疗（或门诊行 检查） ，医生已向患者及家属详细解释了住院（检查）的必要性及重要性，以及拒绝住院（检查）所带来的风险及不良后果。本人及家属不同意住院诊治或检查，一切后果自负，并签字为证。患者或授权委托人签名： 电话： 医师签名： 日期： 年 月 日长岛县人民医院门诊病人拒绝住院（检查）告知书姓名： 性别： 年龄： 岁尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：患者初步诊断为 ，根据病人目前情况需住院观察或治疗（或门诊行 检查） ，医生已向患者及家属详细解释了住院（检查）的必要性及重要性，以及拒绝住院（检查）所带来的风险及不良后果。本人及家属不同意住院诊治或检查，一切后果自负，并签字为证。患者或授权委托人签名： 电话： 医师签名： 日期： 年 月 日
