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拒绝住院(检查)告知书.doc

长岛县人民医院门诊病人拒绝住院(检查)告知书姓名: 性别: 年龄: 岁尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人:患者初步诊断为 ,根据病人目前情况需住院观察或治疗(或门诊行 检查) ,医生已向患者及家属详细解释了住院(检查)的必要性及重要性,以及拒绝住院(检查)所带来的风险及不良后果。本人及家属不同意住院诊治或检查,一切后果自负,并签字为证。患者或授权委托人签名: 电话: 医师签名: 日期: 年 月 日长岛县人民医院门诊病人拒绝住院(检查)告知书姓名: 性别: 年龄: 岁尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人:患者初步诊断为 ,根据病人目前情况需住院观察或治疗(或门诊行 检查) ,医生已向患者及家属详细解释了住院(检查)的必要性及重要性,以及拒绝住院(检查)所带来的风险及不良后果。本人及家属不同意住院诊治或检查,一切后果自负,并签字为证。患者或授权委托人签名: 电话: 医师签名: 日期: 年 月 日

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