1、Why tree工具应用,2014年7月9日,Why tree,依据结果查致因，层层推进，直至根本原因。目的：找到解决问题的办法,原则：不跳档、不追责、不扩展,不跳档,“驾驶员擅自开车，致使加油软管拉断”,不追责,“因为他不系安全带，所以发生高处坠落”,他为什么不系安全带？现场具不具备系挂条件？系挂安全带对作业有何影响？有没有更好的防护措施？我们的危险源辨识是否存在不足？,“当事人违章”不是最根本致因：“当事人拒不执行作业纪律”,我们的目的是改进管理，如办法不可实施或实施后没有收效，说明未找到根本原因！,不扩展,事故调查：已证明“不是该项原因”则不再继续分析！,危险源辨识例外：列出各种可能，每
2、种可能都深入分析，目的是完善相关制度！,案例一： 2014年4月10日下午1:30，检修车间一驾驶员根据工作需要准备开停放在车库内的铲车，因铲车停放时间过长，所以电瓶电量不足打不着火。当事人于是将刚刚冲完电的辅助电瓶用推车推至铲车边，准备用辅助电瓶帮助铲车打火。在用导线将铲车电瓶与辅助电瓶连接的瞬间，辅助电瓶发生爆炸，导致作业人左眼受伤。,事故调查： 经查阅资料，电瓶在充电或刚充完电时内部空间会产生大量的氢气（尤其是过电流充电或长时间充电之后），而电瓶的盖子上有透气孔，目的就是及时排出氢气。因此电瓶冲完电后应静置一段时间，且周围不得有任何火源，为的是防止爆炸。,事故调查： 经了解，电瓶在上午和
3、中午一直处于充电状态，推测这期间内部积聚的氢气已达到爆炸极限，当事人将其推过来辅助铲车打火，电瓶静置时间不够，气体没有散尽。在他连接两组电瓶时，充电钳与电池接线柱相碰产生压差电火花，引燃了从排气孔中冒出的氢气，并迅速传入电瓶内部导致爆炸。,事故调查： 导致电瓶爆炸的因素还有很多，如蓄电池内部短路和电极板硫化、连续起动电动机时间过长、电池内极板极耳和极柱与汇流排焊接不牢固、电解液粘度过大、电解液干涸、蓄电池安全阀未能及时自动开启等。,why tree,案例二： 2014年4月21日15时20分左右，兰石与检修车间在一联合加裂装置使用工装拆除吊装换热器E-1701/2螺纹锁紧环、压盖、内外压环过程
4、中辅助吊车使用的钢丝绳发生断裂。,Why tree,辅助吊车吊点钢丝绳断裂,辅助工装平衡的吊车及绳扣承担了过重的载荷,人工拉力过轻,Why,受力超过钢丝绳破断力,工装配重加配不足,先进行工装预平衡，再通过计算得出实现总体平衡的配重数量,施工人员对工装不熟，按经验加载的配重不够,更换拖拽绳为麻绳,使用光滑的钢丝绳扣作为拖拽绳,人员用不上力,杠杆平衡条件未达到,对特殊情况下会承担过重载荷估计不足,施工主体相信经验，与起重工沟通不足,1、现场起重作业改由检修车间主导。2、检修车间参与整个方案的制定和沟通。3、按特定情况下最大载荷选择吊索。4、改用吊带辅助平衡，防止对螺纹造成损伤。,钢丝绳选择过细,按
5、照辅助平衡拉力选择钢丝绳,没有听从起重工更换绳扣的建议,方案策划、交底不细,人员不知该保持平衡,案例三： 2013年11月21日17时20分左右，检修车间在220万吨/年连续重整装置反应器二反内吊装扇形筒、固定胀圈作业过程中，一名施工作业人员从距反应器底部6米处的软梯上坠落摔伤。,坠落,防坠落措施失效,脱手,躲避胀圈,梯子滑,未按方案要求使用安全绳,行进过程中摘取安全带挂钩,未使用安全带,职工图省事、认可程度不够,未使用双钩安全带,员工认为风险可控,疲劳,改进作业平台,使用垂直生命线,员工主观上认为风险不大,攀爬中未步进悬挂单钩安全带,未使用双钩安全带,对双钩安全带认识不足,此环境下不方便,进
6、出人孔障碍,完善规程进行教育观察沟通,需要增加配合人员,员工认为没必要,利用此次事故强化风险意识,胀圈摆动干扰,调运配合不当,策划深度不够,现场沟通不够,没有躲避空间,作业前三分钟作业团队共同分析、交流、提示,失去重心,抓脱,有意松手,持工具攀爬,背靠中心柱休息,监管强制,作业组监督不够,落实监督责任,协助吊运胀圈,观察沟通规范员工行为,胀圈卡涩,考试题： 2014年6月24日，吉化北建在合成保运基地采用挖掘机挖掘供排水高位水厂下水线时，挖断了保运基地的6KV电缆。请客观地分析原因，画出why tree图，本着防止类似事件重复发生的原则，为大连石化的安全管理献计献策！,维护班组,厂房,高位水厂
7、区域,有标记线电缆,无标记线电缆，被挖断！,电缆挖断位置，地面没有标注。吉化北建人员讲“电气事先未交底此处有电缆”。,有地面标记线的电缆沟，施工单位作业时电缆未挖断！,电缆地面标记线！,调查信息：1、此项作业，供排水是项目负责单位，挖掘作业许可由供排水开具。2、电气车间是相关方，负责确认现场电缆位置，并在作业票上签字。3、吉化北建是作业单位，负责提出申请，在作业许可上画出施工示意图，标注施工方法。,4、此项作业，项目负责单位没有将大家集中到现场进行隐蔽交底，而是由作业单位分别找各相关方签字。5、电气车间负责人讲“他交代了现场有电缆，并在作业票上勾选、签字，但此时作业票上的示意图和措施还未写”。
8、6、作业票上没有描述或标注挖断的电缆具体位置，此电缆没有图纸资料。,建安总公司电气车间,电气负责人勾选的“电缆”,作业单位在找相关方签完字后填写的施工方法。,注意此项承诺,电气人员签字,建安总公司电气车间,“人工挖掘”选项被否，电气人员讲是“他签完字后供排水勾选，他签字时没有”。,调查信息：7、作业过程只有供排水现场监护，电气车间未派人监护。8、挖掘作业管理规定第五条 属地单位是指挖掘区域所在单位。9、 挖掘作业管理规定第十一条 属地单位负责挖掘作业计划的提出、组织施工交底，负责挖掘作业许可证的审批与管理以及挖掘作业过程的监护等管理。,10、第十八条 属地单位组织工作前安全分析，根据分析结果确
9、定应采取的相关措施。作业单位制定挖掘方案11、第十九条 挖掘作业前（需要办挖掘作业许可证的），项目主管部门应组织相关部门、单位到作业现场，交流沟通工作任务及内容，明确标注地下管网、设施的位置、走向及可能存在的危害。必要时，可采用探测设备进行探测。作业单位应在挖掘施工方案中绘制挖掘作业平面示意图。,12、第二十条 对于地下情况复杂、危险性较大的挖掘项目，作业前，项目主管部门应组织规划计划、生产运行、生产技术、机动设备、安全环保、信息管理、供排水、消防、电气、仪表、矿区事业部等隐蔽设施的主管部门及属地单位向作业单位交底，根据作业区域地质、水文、地下管网、埋地电力电信电缆、永久性标桩、地质和地震部门设置的长期观测孔、不明物等情况提出具体施工要求。,13、第二十六条 对于1.2 m以内的地下设施探查，不得采用机械开挖，只可采取人工挖掘方式。14、第四十四条 挖掘作业在靠近（1 m以内）地下管线、电缆、建（构）筑物和设施基础等处施工时，不能采用机械挖掘，尤其对于下方敷设电缆的部位，禁止使用镐头和铁棒施工，同时还须采取必要的安全措施，防止造成生产或人身事故。,
