1、脊髓型颈椎病一 病例汇报(一） 一般情况患者男，71 岁，因 “右上肢乏力疼痛 6 月余，加重 1 月。”以脊髓型颈椎病收入院。入院时查体：T : 36.2，P : 62 次/min，R : 18 次/min ，BP : 140/80mmHg。一般情况：发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位，蹒跚步态，颈椎生理弯曲变直。颈椎前屈、后伸、侧屈及旋转功能轻度受限。颈椎棘突轻度压痛，无放射痛。无既往史，自述“磺胺类”药物过敏史。CT 或 MRI 可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压。（二）患者自理能力 55 分，中度依赖。 VTE 评分 2 分，中危。压疮 22 分。跌倒坠床0 分。疼痛评
2、分 2 分，轻度疼痛。非计划拔管 0 风险。（三）治疗经过入院后给与完善检查，并定于次日行颈后路椎管减压内固定术。手术顺利。术后患者神志清，安全返回病房。刀口敷料清洁干燥，无异常渗液，体温不高，血压正常，生命体征平稳。患者自述上肢症状较术前减轻，常规脱水、营养神经等药物治疗。术后三天，嘱病人床上进行功能锻炼，预防卧床并发症，观察刀口情况，拔除引流管。术后第六天，嘱病人可带颈托保护逐渐下地进行功能锻炼，预防卧床并发症，观察刀口情况，定期换药，继续术后对症治疗。术后再次常规五种评估：自理能力 45 分（中度依赖），VTE 评分 3 分，压疮评分 19 分，跌倒坠床 25 分，疼痛评分 2 分，非计
3、划拔管低风险。二、针对治疗经过(特殊检查、特殊用药、5 种评分中的高危项目、中间出现的病情波动等) ，提出护理问题（一）体位变换体位。根据病人 1-2 小时翻身一次，一般 2 小时翻身一次。翻身的注意事项： 掌握正确的翻身方法：颈椎病的病人注意头、颈、肩一条直线，防止脊柱扭曲，加重脊髓损伤；行颅骨牵引者还要注意保持牵引效能，防止牵引弓脱落；胸椎骨折的病人要注意肩、胸、腰一条直线；腰椎的病人要注意胸、腰、臀一条直线翻身时应将患者轻轻抬起移动翻转，禁止在床上拖拉患者，翻身后，对受压的骨隆突部位进行按摩，并严格交接班，指导为病人进食高营养多纤维素饮食，增加皮肤抵抗力，预防性使用减压贴，加强营养。（二
4、）VTE 评分 3 分（术后）1、基本预防：（1 ）、早活动，遵医嘱及早下床活动。（2 ）、多喝水，戒烟酒，给与病人低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素、易消化饮食，多饮水，降低血液粘稠度，增加血液流动速度，多食新鲜蔬菜水果等含维生素 C多的食物，维持血管壁的完整性，保持大便通畅。（3 ）、被动活动：按摩腓肠肌，由足部到大腿由远到近。（4 ）、行踝泵运动：踝关节的跖屈、内翻、背伸、外翻组合在一起的“环绕运动”为 1 组运动。每组最大范围的运动保持 5-10 秒，每次 3-5 分钟，每天 3-4 次。该运动可以促进血液循环，减轻患肢肿胀，预防深静脉血栓的行成。2 物理预防（1 ）、足底静脉泵 BI
5、D,30/次。（2 ）、间歇充气加压装置 BID,30 min /次。3、药物预防：遵医嘱应用抗凝药物，齐征 5000iu，皮下注射。选择腹部注射部位，建议注射部位为脐左右 10cm，脐下 5cm，避开脐周 2cm，每针间隔 2cm 皮下注射。具体方法：左手拇指食指捏起皮肤使之形成一个凸起皱褶，在皱褶最高点垂直进针，可减少不良反应发生。（三）疼痛疼痛 与损伤有关护理措施：1.绝对卧床休息，保持颈部制动，颈托固定2.了解疼痛的原因及不舒适的程度，观察疼痛性质、部位、节律性。心理护理，必要时使用镇痛剂3.移动病人或进行护理操作时，应动作轻柔、准确，防止粗暴，加重疼痛评价 患者疼痛缓解（四）潜在并发
6、症的观察1、压疮 与长期卧床，不能活动有关护理措施：（1 ）每 2 小时翻身一次，翻身时保持头、颈、肩、脊柱在同一水平上，且动作轻柔（2 ）对易发生压疮的骨突出给予外用。（3 ）要保持床铺清洁干燥平整评价 皮肤完整2、泌尿系感染 与尿储留有关护理措施：（1 ）应严格无菌操作下给予留置导尿。间断放尿，每 2 小时放尿一次，同时每周更换导尿管，每天 2 次会阴冲洗（2 ）必要时膀胱冲洗。鼓励患者多饮水，每日饮水应在 2000ml 以上，根据情况预防性应用抗生素（3 ）翻身时注意务使尿液逆流，尿袋不应高于床面，可将尿管加紧后在移动（4 ）定期复查尿常规评价 无泌尿系感染3、便秘 与脊髓损伤的平面、长
7、期卧床有关护理措施：（1 ）解释发生的原因、危害及定时排便的重要性（2 ）正确使用便盆，建立床上排便的习惯，并鼓励尽早排便（3 ）饮食指导，应进食清淡易消化食物，并少食多餐，多选择粗纤维食物及富含蛋白质食物（4 ）多饮水。每天至少 2000ml（5 ）指导患者加强床上功能锻炼，并顺时间以肚脐为中心，腹部按摩，以促进肠蠕动（6 ）遵医嘱鼓励患者尽早下地活动（7 ）必要时使用开塞露及缓泻剂评价 良好的排便习惯4、 VTE 与长期卧床有关护理措施:(1)评估发生 VTE 的高危人群 ，并向家属解释 VTE(2)评估疼痛、皮温度及动脉搏动，及时记录(3)动静脉泵及下肢充气加压泵等机械性预防，指导被动功
8、能锻炼(4)避免便秘。(5)对于吸烟的患者劝其戒烟。(6)预防性用药 低剂量肝素（7 ） 避免下肢静脉注射。护理评价 家属理解、掌握并无 VTE 发生（五）功能锻炼1、 踝泵运动：躺着或者坐在床上，大腿放松，然后缓慢、用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖（向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（让脚尖向下），注意要在最大位置保持 10 秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。2、 股四头肌等长收缩练习：患者仰卧，膝关节伸直，下压床垫，绷紧大腿肌肉，感到髌骨上下滑动为有效。每天运动三到四组，每组 10-20 分钟，每分钟 3-5次，双下肢交替练习。3、 直腿抬高训练：患者仰卧，一侧下肢膝关节伸直，踝关节功能位，抬高下肢，抬腿高度为 10-20 厘米，每次最高处保持 5-10 秒。每组做 10-20 分钟，每天2-3 组。双下肢轮流交替。4、 做握拳运动，拇指与其他手指的对指运动，分指并指练习外展内收，一天 3-5次，一次 20-30 分钟。5、 术后拔管后遵医嘱抬高床头，并佩戴颈托早期下床活动。（六）出院指导1、生活规律，心情愉快，保证睡眠，养成良好生活习惯：适当参加户外活动，多接受阳光照射，促使机体钙质形成，忌烟酒辛辣食物。2、出院后坚持戴颈托，减少颈部活动，3 个月内颈部不受压。3、加强体育锻炼，增强颈部及四肢肌力。4、预防并发症5、定期复诊
